פוריות הגבר: למי זה טוב, ומדוע חייבים אנדרולוג ?

כ-15% מהזוגות מתקשים בהשגת הריון. מסיבות חברתיות, וכתופעה חוצת-תרבויות, הנטייה הראשונית היא "להאשים" את האשה, ולפנות לבירור גינקולוגי. אולם, מסקנה שחזרה ועלתה ממחקרים רבים מסביב לעולם, עד שהתקבלה כעובדה מדעית, עומדת בסתירה קשה לנוהג זה. כיום ברור מעבר לכל ספק, כי אצל כמחצית מזוגות אלה, מקור הבעיה הוא בגבר, אם כגורם יחיד, ואם בנוסף לבעיה אצל זוגתו. מסיבה זו, פורסמה המלצה חד-משמעית על ידי הארגונים המובילים בעולם ברפואת פריון; בהתאם לה, בירור הפרעת פוריות צריך להתבצע אצל שני בני הזוג, ובמקביל.
מידע נוסף ניתן למצוא באתרים של גופים אלה:
American Society of Reproductive Medicine – ASRM
European Society of Human Reproduction and Embryology – ESHRE

חלוקת בעיות פריון בין המינים.

חלוקת בעיות פריון בין המינים.

כמו שבירור מיטבי של בת-הזוג חייב להתבצע ע"י גינקולוג מומחה בפריון האישה, כך חייב בירור בן-הזוג להתבצע ע"י אורולוג מומחה בפוריות הגבר (אנדרולוג). מטרת הבירור אצל הגבר היא לנסות לאבחן את הגורם או הגורמים להפרעת הפוריות.יש להבין כי רפואת פוריות בכלל, ובתוכה הרפואה של פוריות הגבר, היא למעשה רפואה של סיכויים, בייחוד במצבי קיצון כגון אזואוספרמיה. מטרת האנדרולוג היא להביא את הגבר למצב בו ישתפר פוטנציאל הפוריות שלו, ובכך לשפר את הסיכוי להשגת הריון.
ניתן לסווג הגורמים לפרעת פוריות גברית למספר קבוצות:

  1. ניתנים לאבחון ולתיקון (השפעות מסוימות שמקורן באורח-חיים, וריקוצלה)
  2. ניתנים לאבחון ולטיפול, אך לא לתיקון (הפרעות הורמונאליות מסוימות, מקרים מסוימים של אזואוספרמיה, הפרעות גנטיות כתסמונת קליינפלטר וחסרים מיקרוסקופיים בכרומוסום Y).
  3. אינם ניתנים לאבחון. למרות שקבוצה זו גורמת לא אחת לתסכול הן מצד הזוג והן מצד האנדרולוג, חשוב להבין כי בחלק מהמקרים ניתן להשיג הריון בכל זאת. הסברה המקובלת כיום, כי הסיבות למצב זה רובן ככולן גנטיות, אך עדיין אין לנו הכלים הדרושים לאבחנה.

לעומת הגישה הרשמית שתוארה לעיל, קיימת גישה נוספת ברפואת פריון, התומכת בשימוש מהיר בטכנולוגיות פריון מתקדמות ביותר (IVF±ICSI) בכל מצב של הפרעת פריון. מטרת גישה זו היא השגת הריון במהירות, תוך ויתור על ביצוע בירור אנדרולוגי במקביל. לגישה זו מספר חסרונות בולטים:

  1. במקרה של בעיה גברית הניתנת לפתרון, כובד המשקל מועבר לבת-הזוג הבריאה, הצריכה לעבור טיפול הורמונלי מורכב, והליכים חודרניים, חלקם בהרדמה.
  2. לטיפול ההורמונאלי ולהפריה חוץ-גופית סיבוכים וסיכונים משלהם. למרות ששכיחותם אינה גבוהה לרוב, הרי שהם עלולים להיות משמעותיים.
  3. מכיוון שבעיה אפשרית אצל הגבר נעקפת ולא מטופלת, הזוג נוטל סיכון שהשגת הריון "בסיבוב הבא" עלולה להיות קשה אף יותר, עקב החמרה נוספת של בעיה גברית שלא טופלה. הגורם השכיח ביותר בקבוצה זו הוא וריקוצלה, שעלול לגרום להדרדרות פרוגרסיבית בייצור הזרע, ולעתים אף לפגיעה בייצור טסטוסטרון.
  4. לעתים, מקור ההפרעה בפוריות הגבר הוא במחלה משמעותית שעדיין לא אובחנה, אך דורשת טיפול, כגון סכרת או מחלה נוירולוגית.
  5. במקרים מסוימים, מקור ההפרעה הוא במחלה גידולית של בן-הזוג, כגון סרטן האשך, או גידול בבלוטת יותרת-המוח. מסיבות ברורות, איחור באבחנה אינו רצוי. בהקשר זה, נמצא כי שכיחות סרטן האשכים בגברים הסובלים מבעיית פוריות גבוה פי 20-40 בהשוואה לאוכלוסית הגברים הכללית.
  6. שכיחות ההפרעות הגנטיות גבוהה פי 30-100 בגברים הסובלים מבעיית פוריות בהשוואה לאוכלוסית הגברים הכללית.

כדי להשיג את מירב המידע על מצבו של הגבר, להגיע לאבחנה (במידת האפשר), ולהציע טיפול מתאים ויעיל, הבירור חייב להיות שיטתי ויסודי. על בירור זה לכלול:

  1. קבלת היסטוריה רפאית וניתוחית מלאה.
  2. ביצוע בדיקה גופנית ממוקדת.
  3. שימוש בבדיקות מעבדה פשוטות או מורכבות, בהתאם לממצאים.

ידועים גורמים רבים העלולים לפגוע בפריון הגבר. חלקם קשורים לאורח חיים ובעלי השפעה הפיכה, חלקם קשורים למחלות סיסטמיות, חלקם קשורים ישירות לאשכים או לאברי מערכת הרבייה הגברית, ולחלקם בסיס גנטי. ניתן לאבחן בעיות מסוגים שונים ע"י בירור אנדרולוגי מסודר, כמו שהוסבר לעיל.

ע"י בירור ההיסטוריה הרלבנטית של הגבר, ניתן להגיע לאבחנה במקרים רבים, ולהתקדם משמעותית לכיוונה, במקרים אחרים. הבדיקה הגופנית המבוצעת בידיים מיומנות עשויה לתרום אף היא לאבחנה.

לפי הממצאים בשתי הקטגוריות הקודמות, יציע ד"ר שפי בדיקות שונות, כדי לאושש את האבחנה או להתקדם בדרך אליה. לרוב תידרשנה לפחות 2 בדיקות זרע קונבנציונליות* לצורך הערכה ראשונית. שאר הבירור קשור ישירות לתוצאות ההערכה עד כה, ועשוי לכלול:

  1. בדיקות זרע ושתן מיוחדות
  2. בדיקת דם להורמונים
  3. הערכה אנדוקרינית
  4. בדיקת דם לסמנים גנטיים שונים
  5. הערכה גנטית
  6. אולטרה-סאונד טרנס-רקטלי
  7. אולטרה-סאונד של הכליות ודרכי השתן
  8. אולטרה-סאונד של האשכים
  9. CT או MRI של האגן

בדומה לבעיות אחרות ברפואה, כגון פריון האישה, חלק לא מבוטל מהמקרים יישארו בגדר "לא מוסברים" גם לאחר בירור קפדני. לפי מחקרים שונים, מקובל להעריך את כמות המקרים בקטגוריה זו בשיעור של לפחות 25%.

*הערכים התקינים בבדיקת זרע:

נפח ≥ 1.5 מ"ל
pH ≥ 7.2
ריכוז ≥ 15 מיליון למ"ל
סה"כ תאי זרע ≥ 39 מיליון
תנועתיות ≥40%
מורפולוגיה תקינה (לפי קרוגר) ≥ 4%
כדוריות לבנות < 1 מיליון למ"ל
היעדר אגלוטינציה (צברים של תאי זרע מחוברים זה לזה)

למרות שבדיקת הזרע הקונבנציונלית מוגדת כ"אבן הפינה" של הבירור האנדרולוגי, יש להימנע מ "בירור" הנסמך על בדיקת זו בלבד. בירור כזה הוא שטחי וחלקי, ועלול "לפספס" בעיות שונות. בנוסף, אין להתייחס לבדיקת זרע כ"פוסק העליון"; בדיקה פתולוגית לכאורה לא שוללת פריון באופן מוחלט, ולהיפך: בדיקה תקינה לכאורה לא שוללת בעית פריון. בדומה לבדיקות נוספות, פענוח הבדיקה מושתת על עקרונות סטטיסטיים, וכתוצאה:

  1. קיים תחום משמעותי של חפיפה בין הערכים המתקבלים אצל גברים פוריים ואצל אלו הסובלים מבעיית פריון.
  2. בדיקת זרע "לא תקינה" משמעותה כי לגבר סיכוי פחות להכניס את זוגתו להריון ביחסים ספונטניים (ללא טיפולי פריון). חשוב להבין, כי בדיקה "לא תקינה" איננה בחזקת "אמצעי למניעת הריון", למעט מספר מצומצם ביותר של הפרעות קיצוניות.

53 שאלות גולשים בהמשך העמוד

16 בינואר 2010

תוצאות בדיקת זרע + בדיקה גנטית

שלום רב.אנו זוג בני 40 .עשיתי בדיקת זרע.יצאו תוצאות לא משהו בלשון המעטה.תנועתיות 28 מתוכם 26 מהירות טובה a.אגלוטציה חיובית.פתולוגית ראש 92 פתולוגית זנב 5 ותאים תקינים 3.שאר הפרמטרים תקינים ריכוז 46 נפח 4.3…אישתי לעתיד מתגוררת בשוויץ ורופאה השויצרי נורא הלחיץ אותה ורמז שאין אפילו טעם לעשות הזרעות בגלל הפתולוגית ראש כי הזרע לא יחדור את הביצית ושדחוף אני צריך לעשות בדיקה לראות שזה לא בעיה גנטית…יש לציין שאצל אישתי הכל בסדר.האם הוא צדק ושאנו בבעיה רצינית עד כידי כך?איך עושים בדיקה הגנטית הזו?האם רצוי לעבור בדחיפות להזרעות בשל גילנו המתקדם?יש לציין שהאורולוג בארץ אמר לי להירגע ושעד שאעשה בדיקות מעמיקות יותר אישתי כבר תהיה בהריון.הפוך לגמרי מהרופא משוויץ.איני יודע למי להאמין.האם התנועתיות גם תהווה לי בעיה מרכזית?האם כדאי לעבור בדיקת זרע נוספת גם אם לא עברו 76 יום?האם יכול להיות שפתאום יצא לי קרוגר תקין?מה הסיכוי להריון בדרך הטבעית?המון תודה.
 

admin
שלום,
אחד הגורמים בעלי ההשפעה הגדולה ביותר מבחינת פוריות הזוג הוא גיל האישה.
בת זוגתך שתחיה, צעירה לפי כל קנה מידה, למעט מבחינת הפוריות. לרוב אין זמן מיותר להתמהמהות רבה בגילה, וצריכים להתקדם במהירות.
בדיקת זרע בודדה שלך לא אומרת הרבה, בטח ללא בירור אנדרולוגי מלא (היסטוריה רפואית וניתוחית, הרגלים, בדיקה גופנית, בדיקות נוספות, ועוד). אין כל צורך או היגיון במרווח כה גדול בין שתי בדיקות זרע לצורך הערכה ראשונית. טווח הזמן המומלץ הוא 1-3 שבועות. בכל מקרה, יש לזכור שבדיקת הזרע לבדה אינה מהווה בשום מקרה מדד מדוייק או חד משמעי של פוטנציאל הפריון (למעט מקרי קיצון).
מעבר לכך, מורפולוגיה לא תקינה, כמו 3% צורות תקינות (לפי קרוגר?), אינה כה חמורה, ו-tapered heads שכיחים ביותר כממצא פתולוגי. בנוסף, זו איננה סיבה לביצוע הערכה גנטית.
מה שאני ממליץ הוא להתקדם במקביל בבירור של שניכם, והתחיל בהקדם ב"מסלול העוקף" של IUI (הזרעה) ואולי IVF (הפרעה חוץ גופית).
לפי הבירור שלך, ניתן יהיה לשקול אופציות.
בברכה,
ד"ר שי שפי
25 בינואר 2010

תעזור לי בבקשה

האם קיימת אפשרות מגבר שאין לו אשכים כתוצאה מסרטן שהיה לו שם בעודו קטן -להרות זרע או משהו ממנו בשביל בת זוגתו שתיכנס ממנו להריון בהפרייה וכדו…מה הסיכוי לילד ממנו?
ואם יש אפשרות כזו בכלל..?
הכרתי אדם נפלא ואנחנו מאוהבים אני ממש רוצה אותו אבל הוא גילה לי שהוא בלי אשכים כעבור חודש וממש קשה לי..אני לא מפסיקה לבכות.

admin
שלום,
השאלה היא האם אין אשכים (נדיר מאוד), או שיש אשכים שאינם מתפקדים (יותר שכיח).
לעתים קרובות נפגע ייצור הזרע בצורה משמעותית בעקבות טיפולים כמוטרפיים ו/או הקרנות הניתנים לגידולים של הגיל הצעיר.
גם במקרה של גידול ראשוני של האשך, נדיר מאוד שכורתים את שני האשכים.
אם קיימת רקמת אשך, ניתן לחפש בה תאי זרע (microTESE).
במידה שלא קיימת רקמת אשך, אין לנו פתרון למצב בהווה. בשלב מסוייים בעתיד, אני מאמין שנוכל "לייצר" במעבדה תאי זרע מתאי גזע. אנחנו מרוחקים משם שנים לא מעטות, להערכתי.
בברכה,
ד"ר שי שפי
19 בפברואר 2010

ר מתFSH גבוהה

ד"ר שפי שלום רב.
אני בן 35 ובימים האחרונים עברתי ביאופסייה של האשכים בכדי לנסות ולהפיק זרע מהם לשם הפריית זוגתי לחיים,לצערי לא נמצאו תאי זרע בניתוח ונאמר לי כי רמת ה-FSH אצלי גבוהה וזה גורם להפרעות בתהליך ייצור הזרע באשכים שלי. לכן השתמשנו בתרומת זרע להפרות את הביציות של זוגתי.
שאלתי היא:מה זה אומר רמת FSH גבוהה? כיצד זה נגרם? והאם יש דרכים לטפל בכך ולהגיע להצלחה בהפקת זרע בעתיד כדי שנוכל ללדת ילדים מזרעי ולא מתרומת זרע????
תודה רבה מראש ושבת שלום.

admin
שלום,
במקרים בהם קיימת הפרעה בייצור הזרע באשכים, רמות FSH גבוהות.
גם ברמות FSH גבוהות מאוד, ניתן לעתים למצוא זרע בניתוח.
עם זאת, הסיכוי להצלחה טוב משמעותית ב-microTESE מאשר בביופסיה "פשוטה" (TESE).
לאחר מספר חודשי החלמה, ניתן לנסות microTESE לאחר כשלון TESE.
בברכה,
ד"ר שי שפי
12 במרץ 2010

בדיקת זרע

שלום ,
אני בן 37 ואשתי בת 30 אנחנו מעוניינים להכנס להריון. יש לנו ילדה בת שנה וחודשיים מהריון ספונטני שקרה דיי בקלות בלי כל בעיה.
אצלי אשתי נתגלו בעיות שחלות פוליציסטיות והיא מטופלת אצל רופא פוריות באמצעות כדורים (זה החודש הראשון) אני ביצעתי גם בדיקת זרע ומצב התוצאות:
צבע – צהבהב
צמיגות – 2
PH – 7.4
נפח – 4.5
ריכוז – בחזקת6 למ"ל26X10
תנועה 42
סוגי תנועה – A – 31
B – 0
C – 11
לויקוציטים
0X10בחזקת 6 למ"ל
אגלוטינציה – שלילית
TOTAL MOTILE COUNT – 50X10בחזק 6 למ"ל
תאים תקינים 1
פתולוגית ראש – 96
פתולוגית זנב 3

לאחר בירור באינטרנט הבנתי שכמות התאים התקינים נמוכה מאוד ואף חמורה האם עדיין יש סיכוי להריון?
האם זה הגיוני? מכיוון והריון ראשון היה ממש בקלות ?
האם יש צורך בבדיקה נוספת ? והאם יש דרך לשפר זאת ?
אודה לעזרתך הדחופה

admin
שלום,
1. לא רציני לבצע הערכה אנדרולוגית רק על סמך בדיקת זרע.
2. עד כמה שאפשר להבין מהנתונים שצרפת, יתכן שיש בעיית תנועתיות ומורפולוגיה.
3. יש צורך בבדיקת זרע נוספת.
בברכה,
ד"ר שי שפי
28 באפריל 2010

תוצאות בדיקה

שלום רב. בעלי ביצע פעמים בדיקת זרע והראה שהתאים התקינים הם 4 מה שמעיד שזה נמוך מאוד.
האם יש לנו סיכוי להיכנס להריון טבעי או שבעלי יצטרך לעבור טיפול? אצלי הבדיקות יצאו תקינות.

admin
שלום,
כאשר קיימת בעיית פוריות, על שני בני הזוג לעבור בירור מלא, כ"א אצל הרופא המתאים.
בדיקת הזרע היא רק חלק מבירור מלא.
כעקרון, מרבית הגברים הפוריים מולידים עם מורפולוגיה שבין 4-14%.
בברכה,
ד"ר שי שפי

שאלות נוספות בנושא: פוריות הגבר: למי זה טוב, ומדוע חייבים אנדרולוג ?

לחצו על הלינקים וצפו בשאלות של גולשים בנושאים השונים