אזואוספרמיה: הפקת זרע מיקרוכירורגית

microTESE, MESA

כ- 1% מכלל הגברים, וכ- 10-15% מהגברים הפונים למרפאה לפוריות הגבר, סובלים מבעיית העדר זרע בזירמה, ואינם יכולים להביא ילדים לעולם ללא התערבות כירורגית. בעייה זו קרויה אזואוספרמיה, והיא נקבעת על סמך שתי בדיקות זרע לפחות. במרבית המקרים, לפי המידע שהצטבר בבירור האנדרולוגי, ניתן להבדיל בין אזואוספרמיה לא-חסימתית / חסימתית.

מיקרוטסה - microTESE - ד"ר שי שפי במגזין של אושרת קוטלר
ד"ר שי שפי מתארח אצל פרופ' קרסו: microTESE
ד"ר שי שפי מתארח אצל ענת הראל: אזואוספרמיה

אזואוספרמיה לא-חסימתית (Nonobstructive Azoospermia)

מצב זה נובע מכישלון האשכים לייצר זרע. הסיבות לכך מגוונות, ויכולות להיות מולדות ו/או גנטיות, לעיתים מיוחסות לדליות האשך או חסרות סיבה ברורה, או מסיבות נרכשות כמחלות, זיהומים, תרופות, טיפולים כימותרפיים והקרנות. למרות שבמצב זה אין תאי זרע בנוזל הזרע, בחלק לא מבוטל מהגברים האזואוספרמיים ניתן למצוא זרע ברקמת האשך באמצעות ניתוח. ממחקרים רבים ברור לנו כיום, כי אם קיימים מוקדים מיקרוסקופיים של ייצור זרע בתוך אשך כושל, לא ניתן לחזות מראש את מיקומם בתוך האשך. מסיבות אלו, פותחה טכניקה ניתוחית מיוחדת, שלה 2 מטרות עיקריות: לאפשר סקירה נרחבת של רקמת האשך מחד, תוך סיכון מינימלי לגרימת נזק נוסף, מאידך. הטכניקה פורסמה לראשונה ע"י ד"ר Peter Schlegel מניו-יורק בשנת 1999, ומאז מהווה את חוד-החנית בניתוחי גברים הסובלים מאזואוספרמיה לא-חסימתית. ואכן, כיום זהו הניתוח הנבחר בכל המרכזים המובילים בעולם לפוריות הגבר.

בניתוח הנקרא Microsurgical Dissection TESE (או בקיצור: microTESE), מעטפת האשך נפתחת על בסיס ציר הרוחב או האורך שלה, וכל רקמתו נחשפת. בעזרת מיקרוסקופ ניתוחי מיוחד מבוצעת סריקה מסודרת של כל נפח האשך.

קיימים מספר הבדלים בין השיטות, המקנים ל-microTESE המודרני עדיפות בולטת על-פני ה-TESE הקונבנציונלי (רגיל):
א. דגימת רקמת האשך אינה שרירותית או מקרית (רנדומלית). הטכניקה הניתוחית שונה לגמרי מ-TESE רגיל: במקום לבצע חתכים בודדים באופן שרירותי במעטפת האשך, ולדגום את הרקמה שנמצאת מייד מתחתם, ב-microTESE מבוצע חתך נרחב במעטפת החיצונית של האשך. חתך זה אינו פוגע ברקמת האשך עצמה, ומאפשר חשיפה מצויינת וסריקת רקמת אשך נרחבת יותר לאין-שיעור. יתרון זה מאפשר למצוא זרע גם במקרים הקשים ביותר, בהם קיימים רק מוקדים מועטים של ייצור זרע באשך.
ב. השימוש במיקרוסקופ מאפשר לזהות אבוביות (צינוריות זרע) בודדות בעלות מראה תקין, שלהן סיכוי גבוה יותר להכיל זרע. בצורה זו נשלחות למעבדה פיסות רקמת אשך זעירות, ונמנעת הסרה של נפח משמעותי מהאשך, כמו שעלול לקרות בטכניקה שאיננה מיקרוכירורגית.
ג. למרות הסריקה הנרחבת, סה"כ נפח הרקמה שנכרת נמוך בהרבה מ-TESE רגיל עם ביופסיות מרובות, וכתוצאה, הסיכוי לסיבוכים הורמונליים (ירידה קבועה ברמת טסטוסטרון) נמוך משמעותית.

באופן כללי, הסיכוי המירבי למציאת זרע בקבוצה זו הנו 50-60%, כאשר הטכניקה הניתוחית היא microTESE. אולם, קיימים פרמטרים לא מעטים, היכולים להשפיע על סיכוי זה. פרמטרים אלו נידונים באופן פרטני לגבי כל גבר בזמן ייעוץ במרפאה.

כאמור, בכל מרכזי פוריות הגבר המובילים בעולם (ארה"ב ומערב אירופה), הטכניקה הניתוחית הנבחרת היא microTESE, בגלל סיכוי גבוה יותר למציאת זרע, וסיכוי למציאת תאי זרע רבים יותר. טענות אלו הוכחו גם במחקרים בהם נמצא זרע ב-microTESE אחרי כשלון ב-TESE.
בנוסף, העדינות הרבה שמעניק השימוש במיקרוסקופ ניתוחי ב-microTESE, גורמת לפגיעה מינימלית באשך. ברוב המכריע של המקרים, מדובר בפגיעה הפיכה, עם חזרת רמות טסטוסטרון לנורמה עד 12-18 חודשים לאחר הניתוח.
מחד, יתרון זה מאפשר לבצע ניתוח חוזר, במידה שנמצא זרע ונוצל כולו לצורך IVF. מאידך, הסריקה הנרחבת של רקמת האשך מביאה לכך, שככלל, אי הצלחה במציאת זרע בשיטה זו, מהווה כיום "סוף פסוק".
שלא כמו TESE קונבנציונלי, שהוא ניתוח קצר וקל לביצוע, microTESE הוא ניתוח מיקרוכירורגי מורכב. גורמים המגבילים שימוש נרחב יותר ב-microTESE, קשורים לדרישות סף שלא ניתן להתפשר עליהן: הכשרה ארוכה של המנתח (רק בחו"ל), ציוד יקר (בייחוד מיקרוסקופ ניתוחי), צורך ברופא נוסף (עוזר מנתח), וזמן חדר-ניתוח ארוך יותר

אזואוספרמיה חסימתית (Obstructive Azoospermia)

במצב זה הזרע מיוצר באשכים אך חסימה בדרכי הזרע מונעת את יציאתו. הסיבות יכולות להיות מולדות (כגון אצל נשאי הגן CFTR – ציסטיק פיברוזיס), או נרכשות, למשל בעקבות דלקות בדרכי הזרע ובערמונית.

בניתוח הנקרא Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration (או בקיצור: MESA), נפתח שק האשכים, מזוהה יותרת-האשך, ובאמצעות המיקרוסקופ הניתוחי מופקים תאי זרע נעים בכמות גדולה (לרוב מדובר בסדר גודל של מיליונים). חלק מזערי מהזרע שהופק יכול לשמש מיידית להפריה חוץ-גופית, בעוד שחלקו המכריע מוקפא, ויכול שמש לכל מחזורי ההפריה המלאכותית שלהם יזדקקו בני הזוג בעתיד. הניתוח מאפשר להפיק זרע בכמות גדולה,ובכך להימנע מניתוחים חוזרים בעתיד. ניתוח זה עדיף לרוב על פני אפשרות של דיקור בלבד ("שאיבת זרע"),  בו מופקת כמות תאי זרע מוגבלת וללא תנועה בחלקה, המתקבלת ע"י פרוצדורה הקרויה Testicular Sperm Aspiration (או בקיצור: TESA).

לרוב, שיעור ההצלחה בהפקת זרע בגברים הסובלים מחסימה עומד על 100%. אולם, קיימים מקרים, בהם קיימת הפרעה נלווית גם בייצור הזרע, בנוסף להפרעה חסימתית, ואז שיעורי ההצלחה נמוכים יותר, ומחייבים היערכות נוספת.

בשני הניתוחים המיקרוכירורגיים שתוארו לעיל, אלחוש מקומי של חבל הזרע והחתך הניתוחי מביאים לכך שרוב המנותחים מתעוררים מהניתוח ללא כאבים. זמן החלמה ממוצע מניתוחים אלה עומד על ימים בודדים עד שבוע.

54 שאלות גולשים בהמשך העמוד

13 בינואר 2010

התערבות כירורגית

בני בן 29 עקב תפקוד מיני ירוד הופנה לבדיקות.
בדיקת זרע אחת לא נמצא שום שדה.
בדיקת קריוטיפ – התגלתה תסמונת קלייפלטר
U.S אשכים:
אשך ימין – קטן מהרגיל ממדיו כ- 0.9X2.1 ס"מ מרקם אחיד ווסקורליזציה רגילה.
הפלקסוס הפמפיניפורם אינו מורחב .
אין ריבוי נוזל.
אשך שמאל: קטן מהרגיל ממדיו כ- 0.8X1.7 ס"מ מרקם אחיד ווסקורליזציה רגילה.
ראש האפידידימיס והאפידידימיס אינם מעובים.
הפלקסוס הפמפיניפורם מורחב.
הקוטר המירבי של הורידים המורחבים כ- 10 מ"מ.
אין ריבוי נוזל.
לסיכום: אשכים היפוטרופים. ווריקוצלה בהמיסקרוטום השמאלי.
לפני כשבועיים התחיל בטיפול זריקות טסטוסטרון אחת ל-28 יום.
האם יש סיכוי בביופסיה להפקדת זרעים ואם כן לאן פונים.
עלי לציין שבני כרגע רווק. השאלה אם יש סיכוי להתערבות כירוגית האם לעשות את זה בגיל הזה או לחכות בעת הצורך. כי לפי מיטב הבנתי ככל שהגיל עולה כמות הזרעים יורדת.

לתשובתך אודה

admin
שלום,
ממצאים שכיחים בתסמונת קליינפלטר הם אשכים בנפח ירוד, הפרעה הורמונלית טיפוסית, וכשלון אשכים עם העדר זרע בזירמה.
כאשר התסמונת מלוה בממצא השכחי של וריקוצלה, אין יתרון בטיפול בוריקוצלה, משום שהבעיה גנטית.
לא ניתן לשלול הידרדרות בייצור הזרע (אם קיים) במשך השנים.
בכל מקרה, במידה שהמטופל מעונין בניסיון הפקת זרע כירורגית (כגון microTESE), חשוב לא לטפל בטסטוסטרון, העלול לדכא לחלוטין ייצור זרע.
יש לפנות לאנדרולוג.
בברכה,
ד"ר שי שפי
17 בינואר 2010

טיפול באי תאי זרע

ביצעתי בדיקת זרע שתוצאותיה לא נצפו תאי זרע בכלל , מהם הטיפולים שניתן לבדוק מהי הבעיה ?
יש לציין יש לי ילד בן 2 שההריון היה ספונטני וללא בעיות .
תודה מראש .

admin
שלום,
במקרה שבבדיקת הזרע לא נמצאו תאי זרע כלל, יש לבצע בדיקה נוספת, ולהקפיד על בצוע סרכוז.
אם גם בבדיקה השניה אין תאי זרע, הממצא נקרא אזואוספרמיה, ודורש בירור אנדרולוגי מלא. בסיומו ניתן לקבוע בבטחון מסויים האם מדובר באזואוספרמיה חסימתית (קיים ייצור זרע אך דרכו החוצה חסומה), אזואוספרמיה לא-חסימתית (בעייה של ייצור זרע), או שפיכה אחורית.
מאפייני הבדיקה ותוצאות הבירור האנדרולוגי יכתיבו את המשך הבירור. אפשרויות הטיפול נגזרות מכל הנ"ל.
במקביל, יש להשלים בירור פריון של בת הזוג.
בברכה,
ד"ר שי שפי
14 במרץ 2010

נוזל זרע שקוף

אני בחור בן 26 בריא בדרך כלל, גילו לי אלרגיה לצרעות קרדית אבק הבית וקור.
לגבי השניים הראשונים אני מטופל בזריקות מזה חצי שנה.
מלפני כ3 חודשים הבחנתי כי נוזל הזרע שלי הפך שקוף לחלוטין ונוזלי ממש כמו מים.
אני מקיים יחסים פעם ביום או מאונן פעם ביום.
הנושא מלחיץ אותי מאוד.
אוסיף כי אני שרוי בתקופה של לחץ זה הרבה זמן בשל מבחנים ועוד …
אודה לכם על תשובה מהירה.
תודה רבה.

admin
שלום,
הבדיקה היחידה בה ניתן להעריך את הזרע, היא בדיקה המבוצעת במעבדת זרע מיוחדת, ע"י טכנאים מיומנים, ושימוש במיקרוסקופ ומכשירים ייעודיים נוספים.
ממליץ שתפנה לאנדרולוג / אורולוג להערכה ולבדיקת זרע.
בברכה,
ד"ר שי שפי
20 במרץ 2010

שינוי מתמיד ביציאת הזרע

שלום
הזרע אצלי יוצא בזרימה רק לאחר התנזרות של מעל 7 ימים ובכמות נורמאלית כאשר בבדיקה הראה 8% תקין והשאר פתלוג ראש וזנב, אך לאחר שלושה ימי התנזרות אין זרימה אלא זרע סמיך ולפעמים מימי עם צבע לבן בבדיקה מראה רק 2% תקין, האם ישנה דרך להכנס לשפר את המצב?
תודה

admin
שלום,
הנתונים שהבאת הינם חלקיים ביותר, ואינם מאפשרים תשובה מפורטת.
בנוסף, פעמים רבות אין קשר בין התרשמות מנוזל הזרע, לבין מדדים של הזרע כפי שנבדקים תחת מיקרוסקופ במעבדה.
בברכה,
ד"ר שי שפי
22 במרץ 2010

אזואספרמיה

שלום
לבעלי אבחנו אזואספרמיה ולא קיטלגו אותה כחסימתית או כלא חסימתית.
מדוע?זה גם נעשה על סמך דגימה אחת ולא 2.
האם זה קשור לכך שגילו לו בעיית פוריות בגיל 18 (אשכים קטנים) ולכן לא צריך 2 דגימות זרע?

admin
שלום,
לאבחנת אזואוספרמיה בכלל, דרושות לפחות 2 בדיקות זרע.
לפי מדדים נוספים בבדיקת הזרע, בבדיקה הגופנית, ובבדיקות מעבדה נוספות, ניתן לסווג, בדרגת בטחון מסויימת, לאזואוספרמיה חסימתית / לא-חסימתית, או לשפיכה אחורית.
אשכים קטנים מכוונים לכיוון של הפרעה לא-חסימתית.
בברכה,
ד"ר שי שפי

שאלות נוספות בנושא: אזואוספרמיה: הפקת זרע מיקרוכירורגית

לחצו על הלינקים וצפו בשאלות של גולשים בנושאים השונים