וריקוצלה (דליות האשך)

וריקוצלה תוארה לראשונה בספרות הרפואית ע"י המדען והרופא היווני צלסוס כבר במאה הראשונה לספירה. בחלוף 2000 שנה, נדמה כי בד בבד עם הרחבת הידע המדעי על בנושא, גובר הבלבול בדבר הרלבנטיות שלה לפריון הגבר, והיבטים לא מעטים עדיין שנויים במחלוקת. ריבוי התיאוריות הקשורות לוריקוצלה, מרמז על הבנתנו החלקית, ועל האפשרות הסבירה שהיא מרובת גורמים (Multi factorial). עדות נסיבתית משמעותית לקשר הסיבתי שבין וריקוצלה להפרעת פריון הינה הבדלי השכיחויות בקבוצות שונות: 15% באוכלוסיה הכללית, 35% בקרב גברים הלוקים בהפרעת פוריות ראשונית, 80% במקרים של הפרעת פוריות שניונית (לאחר הורות קודמת). אולם, קיים עדיין פער רב בין עדות נסיבתית זו ולבין הבנתנו כיצד הוריקוצלה גורמת להפרעה בייצור הזרע.

וריקוצלה - זוג או ילד / אורלי וילנאי, גיא מרוז
דר' שי שפי מתארח אצל ענת הראל: וריקוצלה

אבחנת וריקוצלה הינה אבחנה קלינית המבוססת לרוב על בדיקה גופנית בלבד, כאשר הגבר במצב עמידה. באופן שרירותי, נקבעה חלוקה  ל- 3 דרגות (טבלה 1). הדרגה הגבוהה ביותר היא 3, והיא גם הקלה  ביותר לאבחנה; חלק מהגברים מאבחנים את עצמם לפי המראה האופייני של bag of worms ("שק תולעים"), כפי שניתן לראות בתמונה:

וריקוצלה דרגה 3

וריקוצלה דרגה 3

מחד, למרות הבעייתיות המובנית בצורת אבחנה הנסמכת על בדיקה גופנית (בייחוד שוני באבחנה של דרגות 1 ו-2 בין רופאים שונים), נמצא כי אין צורך בבדיקות הדמייה כאולטרה סאונד.  אכן, הדמייה לעיתים רגישה ביתר, ומדגימה וריקוצלה שמתחת ליכולת האבחנה של הבודק (תת-קליני), אך חסר משמעות פרקטית. מכיוון שלא קיימים מחקרים טובים שהוכיחו כי תיקון וריקוצלה תת-קליני משפר בצורה משמעותית פרמטרים שונים בבדיקת הזרע, או את שיעור ההריונות, הגישה המקובלת היא שאין לנתח מצב זה, ובשל כך אין מקום לשימוש רוטיני בהדמיה לאבחנת וריקוצלה.

מאידך, מומלץ להיעזר בעל-קול משולב בדופלר להוכחת או שלילת וריקוצלה רק כאשר יש קושי בבדיקה הגופנית, למשל כאשר שק האשכים מכווץ  או בעל עור מעובה, לאחר ניתוח בשק האשכים, בנוכחות הידרוצלה, או בהשמנת-יתר. ערך המינימום לוריקוצלה משמעותי הוא בין 3-3.5 מ"מ, לפי מחקרים שונים.

לעתים עולה השאלה האם קיים עיתוי מועדף לנתח וריקוצלה. מחד, הניתוח לא מוגדר כ"דחוף". מאידך, נהוג כיום לראות את הוריקוצלה כבעל פוטנציאל לפגיעה מתמשכת, ובמקרים המצדיקים ניתוח, אין טעם לדחותו למועד בו הריון יהיה "אקטואלי".

יש להבין כי אבחנת וריקוצלה לכשעצמה איננה הצדקה לטיפול, משום שהממצא קיים אצל כ- 15% (!) מהגברים, וברובם כנראה חסר משמעות קלינית. כאשר מדובר בממצא אקראי ללא התוייה לטיפול, הגישה המומלצת הינה מעקב בלבד,  וביצוע בדיקת זרע אחת לשנה-שנתיים, במטרה לאבחן בזמן את מיעוט הגברים שיזדקקו לטיפול.

קיים מספר מוגבל של מצבים המצדיקים טיפול בוריקוצלה:
1. אצל זוג המנסה להשיג הריון, על כל הבאים להתקיים:
א) וריקוצלה שנמצאה בבדיקה גופנית של הגבר. במידה שהממצא בבדיקה הגופנית אינו חד-משמעי, עליו להיתמך בממצאים מקובלים בבדיקת US.
ב) אי פוריות מתועד של הזוג
ג) פוטנציאל פוריות תקין, או ניתן לתיקון של בת הזוג, או מצבים מורכבים של תרומת ביציות ו/או פונדקאות
ד) לפחות פרמטר פתולוגי אחד בבדיקת זרע "קונבנציונלית". כפי שעולה ממחקרים עדכניים, לא נראה שיש תועלת בתיקון וריקוצלה במצב של מורפולוגיה ירודה בלבד (isolated teratospermia).
ה) קיטוע DNA לא תקין (DFI גבוה) בבדיקת "אריזת" ה-DNA בתאי הזרע. נכון להיום, הבדיקה היחידה בזמינה בישראל לצורך זה היא HALOSPERM.  
2. גבר שאינו מנסה להשיג הריון בעת הבירור, אך מעונין בפוריות עתידית, וקיימים ממצאים לא תקינים בבדיקות זרע כנ"ל.
3. מתבגר עם וריקוצלה ואיבוד נפח באשך.
4. כאב אופייני. מכיוון שכאבים שונים באזור הגניטלי הם בין הכאבים הכרוניים השכיחים אצל גברים, יש לבדוק שמאפייני הכאב אכן מתאימים לוריקוצלה לפני ניתוח בהתויה זו. ניתוח של כאבים לא אופיניים, לא יביא לשיפור. לעומת זאת, ניתוח מוצלח בהתויה נכונה יביא לרזולוציה של הכאב ב – 80-90% מהמנותחים.

קיימים 3 סוגי טיפול בוריקוצלה. לרוב מהווה הניתוח מהווה את הטיפול הנבחר. בנוסף לאופציה הניתוחית, שני סוגי הטיפול האחרים הם אנגיוגרפיה (צנתור) עם סגירה של וריד הזרע הפנימי, שהיא פרוצדורה רדיוגרפית פולשנית , וסקלרוטרפיה אנטגרדית של וריקוצלה שהיא פרוצדורה זעיר-פולשנית. למרות שנראה כי גם לשתי אופציות אלה השפעה בטיפול בוריקוצלה, חסרונותיהם מונעים מהם בד"כ שימוש ראשוני, והם אכן לא מקובלים כאופציית הטיפול המועדפת במרכזי פוריות הגבר המובילים בעולם.
הצנתור מהווה אופציה טיפולית ותיקה מאוד (הנחשבת ע"י רבים למיושנת), ובעלת הצלחות פחותות, בהשוואה לאופציה המיקרוכירורגית. לצנתור גם חסרונות משמעותיים נוספים, כשימוש בקרינת רנטגן לאיזור האשכים (עובדה שזכתה לאחרונה לחשיפה בתקשורת), ולשימוש בחומר ניגוד תוך-ורידי.

הטיפול הניתוחי כולל את האפשרויות הבאות:
1. גישה בטנית (גבוהה – HLSV)
2. גישה מפשעתית (נמוכה – LLSV)
3. גישה לפרוסקופית
4. גישה מיקרוכירורגית (תת-מפשעתית)

הדעה הרווחת בעבר, הייתה שאין שוני משמעותי בין השיטות הנ"ל באשר לשיפור במדדי הזרע ובשיעור ההריונות הספונטניים  לאחר הניתוח. אולם, לאחרונה נבחנה שוב הנחה זו במספר מחקרים, ונראה כי שימוש בטכניקה מיקרוכירורגית משיג שיפור ניכר יותר במדדי הזרע, בהשוואה לשיטות האחרות. יתרון ברור של הגישה המיקרוכירורגית הוא שיעור סיבוכים נמוך משמעותית (טבלה 2).
התיקון המיקרוכירורגי מקובל ע"י כל האורולוגים-אנדרולוגים המובילים בעולם, כשיטת הבחירה בטיפול בוריקוצלה, כפי שבא לידי ביטוי גם בספרות המקצועית. מכיוון שבמחקרים כה רבים הוכחה יעילות גבוהה יותר של הניתוח המיקרוכירורגי בהשוואה לשיטות האחרות, ובטח בהשוואה לניתוח הקונבנציונלי המיושן, הנושא הוא בבחינת "non-issue", ואינו עולה יותר על סדר היום בכנסים בינלאומיים.

באופן תמוה, השתרשה במקומותינו הקביעה השגויה, כי במקרים של וריקוצלה דו-צדדי (דו"צ), מספיק לנתח רק משמאל. ואולם, כמו שגם באופן אינטואיטיבי נראה נכון לנתח את שני הצדדים הפגועים, גם מחקרים רבים הוכיחו את התועלת שבביצוע ניתוח דו"צ. בדומה לנושא הקודם, גם נושא זה הוא בבחינת "non-issue", ואינו עולה יותר על סדר היום בכנסים בינלאומיים.

שילוב של וריקוצלה עם אזואוספרמיה הוא מקרה מיוחד, המאובחן בכ-10% מהגברים עם וריקוצלה. במצב זה הטיפול יכול להיות מורכב, ולכלול יותר מניתוח אחד. תיקון מיקרוכירורגי של וריקוצלה אינו מתאים לכל גבר אזואוספרמי, וכדי להחליט באופן פרטני, דרושים הבנה מעמיקה של האפשרויות והסיכויים, ובירור אנדרולוגי מקיף, הכולל הערכה גנטית מתאימה.
לאחר תיקון מיקרוכירורגי מוצלח של וריקוצלה אצל גבר אזואוספרמי, נותרת כברת דרך להשגת הריון, ההריונות הספונטניים אינם שכיחים, ולא ניתן להבטיח הצלחה בכל המקרים. מחקרים מודרניים, כולל מטה-אנליזות (שילוב נתונים ממספר מחקרים) מראים כי לאחר תיקון מיקרוכירורגי של וריקוצלה, שיעור הופעת זרע בגברים עם אזואוספרמיה יכול להגיע לכדי 40% ואולי אף מעט מעבר לכך.
את הרציונל שעומד מאחורי תיקון מיקרוכירורגי של וריקוצלה בגברים אזואוספרמיים, ניתן לחלק ל-3:

  1. משתלם לנסות ולגרום להופעת כל כמות שהיא של זרע בזירמה של גבר אזואוספרמי, אפילו באופן זמני. בזרע כזה ניתן להשתמש כטרי, או להקפיא, לצורך טיפולי פוריות (IVF+ICSI לרוב). בחלק מהמקרים ניתן להימנע מהפקת זרע מיקרוכירורגית (microTESE במקרים אלה), שהיא ניתוח המחייב פתיחת האשך.שיעור השגת הריונות על ידי IVF+ICSI גבוה יותר בשימוש בזרע מהזירמה, מאשר מזרע שהושג על ידי microTESE.
  2. מחקרים נוספים מראים, כי שיעור ההצלחה בהפקת זרע ע"י microTESE, גבוה יותר אחרי תיקון מיקרוכירורגי של וריקוצלה, בהשוואה לגברים אזואוספרמיים אצלם נשאר וריקוצלה שלא תוקן.
  3. שיעור ההריונות גבוה יותר אחרי תיקון מיקרוכירורגי של וריקוצלה, בהשוואה לגברים אזואוספרמיים אצלם נשאר וריקוצלה שלא תוקן.

טבלה 1

Subclinicalוריקוצלה לא נמוש בבדיקה פיסיקלית, האבחנה לפי אולטרה - סאונד
דרגה 1וריקוצלה נמוש בזמן או אחרי העלאת לחץ תוך - בטני
דרגה 2 וריקוצלה נמוש ללא צורך בהעלאת לחץ תוך - בטני
דרגה 3וריקוצלה נראה מבעד לעור שק האשכים

טבלה 2

גישהחזרה (%)הידרוצלה (%)
בטנית11-157
מפשעתית9-163-39
לפרוסקופית<25-8
רדיוגרפית (צנתור)4-110
מיקרוכירורגית<20

174 שאלות גולשים בהמשך העמוד

26 בנובמבר 2010

וריקוצלה

שלום שי
לפני שלושה חודשים היה לי כאב בטן חזק בלילה ויום אחרי שמתי לב שמעל האשך השמאלי יש ורידים נפוחים הרופא משפחה הבחין בוריקוצלה דרגה 2 נשלחתי לאולטרסאונד ולאורולוג ושניהם שללו וריקוצלה לאחר בדיקה. לפעמים אני מרגיש בבטן התחתונה ומתחת לטבור הרגשה לא נעימה כאב לזמן הרופא משפחה הציע לי לחכות חודשיים ואם לא יהיה שינוי לחזור אליו רציתי שתתין לי את חוות דעתך
תודה רבה שי

admin
שלום,
כאבי בטן הם סימפטום שדורש בירור, במידה ואינם חולפים.
כדאי שבנושא הוריקוצלה, כן או לא, תבדק אצל אנדרולוג.
בברכה,
דר' שי שפי
28 בנובמבר 2010

וריקוצלה

שלום, אני נער בן 18 כשהגעתי ללשכת גיוס בצו הראשון מצאו אצלי .ללא הפרעות HYDROCELE או VARICOCELE האם אני צריך ניתוח? עד כמה המצב חמור? האם כדאי להתייעץ עם רופא או שהמצב ייעלם בעצמו? אם אני ינסה בעתיד להביא ילדים אני יוכל להדביק את בת הזוג במחלת מין? האם לילד של ב"ה יהיה את זה בגלל שלי יש את זה? כאשר הבנתי שזה ורידים מופחים ראיתי אצלי ורידים אדומים לא בולטים אך הם נמצאים בשני הצדדים האם זה יותר מסוכן?

admin
שלום,
וריקוצלה והידרוצלה אינם ממצאים שחולפים.
כדי להחליט אם צריך טיפול, ואיזה, יש לבצע בירור אצל אנדרולוג.
בברכה,
דר' שי שפי
10 בדצמבר 2010

האם חייב ניתוח ואם כן איזה?

דוקטור שפי שלום,לי ולאישתי בעיות פריון(אין לנו ילדים)בספירת זרע ה אחרונה שעשיתי,המדדים הבעייתיים הם מורפולוגיה 3%,ותאי דם לבנים5.3 מיליון,ספירה נמוכה ריכוז 14 מיליון.בדופלר אשכים שעשיתי יתגלה:
וריקוצלה דרגה 1-2 משמאל ללא היפות בזרימה,אין עדות להידרוצלה.האם הבעיה חמורה ואני צריך לעבור ניתוח,מה ניתן לעשות כדי לשפר את איכות הזרע?ואיזה ניתוח אתה ממליץ אם בכלל? תודה!

admin
שלום,
ראשית יש צורך להיבדק.
אח"כ יתכן שיהיה צורך בבדיקות מעבדה נוספות.
בהמשך ניתן יהיה להציע טיפול.
אם אכן תהיה סיבה לטפל בוריקוצלה, האופציה המודרנית והטובה ביותר היא מיקרוכירורגיה.
בברכה,
דר' שי שפי
11 בדצמבר 2010

וריקוצלה

אובחנה אצלי וריקוצלה ואכן בדיקת הזרע שלי לא "מן המשובחות" פניתי למספר רופאים, הראשון טען כי ככל שנעשה זאת מהר כך יטב..
השני טען כי אין מתאם – על סמך מחקר ממגזין "קוקראן"
בין נתוחי וריקוצלה ובין שיפור איכות הזרע וכי ישנם סיבוכים מניתוח זה
שאלותיי בקצרה…
האם וריקוצלה יכול להוביל לעקרות – הבנתי שלא…

admin
שלום,
קיימת בקורת רבה על המטה-אנליזה שפורסמה ע"י מכון קוקראן. כך, למשל, הוכנסו אליה מחקרים שהיו אמורים להיפסל בגלל בעיות מתודולוגיות מהותיות.
מטה-אנליזות אחרות הוכיחו כי קיים קשר סיבתי מובהק בין ניתוח וריקוצלה (כאשר מבוצע מהסיבות הנכונות) לבין שיפור במדדי הזרע.
בנוסף, ידוע כיום כי וריקוצלה הינו ממצא פרוגרסיבי, העלול לגרום להידרדרות מתמשכת במדדי הזרע על ציר הזמן.
וריקוצלה בפירוש עלול לגרום לכישלון בהשגת הריון ספונטני, ובכ-10% מהגברים שלהם וריקוצלה מאובחנת גם אזואוספרמיה (היעדר זרע בזרמה).
בברכה,
דר' שי שפי
14 בדצמבר 2010

המשך תיפקודי

שלום ד"ר אני חייל ביחידה קרבית אני חודש אחרי ניתוח וריקוצלה דרגה הכי גבוהה
אני חודש אחרי הניתוח וסובל מכאבים חוזרים.
אני מבין שזה תגובה של הגוף אחרי הניתוח
אבל אני חושש להמשיך בפעילות גופנית וסחיבת משקלים
מכיוון שאני פעיל יותר הכאבים חזקים יותר.
לשאלתי האם זה רצוי לחזור לפעילות אחרי הניתוח או שזה מסכן אותי בהמשך שירותי..? תודה רבה

admin
שלום,
יתכן שהניתוח לא הצליח, ועדיין קיים וריקוצלה.
יש להיבדק אצל אנדרולוג.
בברכה,
דר' שי שפי

שאלות נוספות בנושא: וריקוצלה (דליות האשך)

לחצו על הלינקים וצפו בשאלות של גולשים בנושאים השונים