וריקוצלה (דליות האשך)

וריקוצלה תוארה לראשונה בספרות הרפואית ע"י המדען והרופא היווני צלסוס כבר במאה הראשונה לספירה. בחלוף 2000 שנה, נדמה כי בד בבד עם הרחבת הידע המדעי על בנושא, גובר הבלבול בדבר הרלבנטיות שלה לפריון הגבר, והיבטים לא מעטים עדיין שנויים במחלוקת. ריבוי התיאוריות הקשורות לוריקוצלה, מרמז על הבנתנו החלקית, ועל האפשרות הסבירה שהיא מרובת גורמים (Multi factorial). עדות נסיבתית משמעותית לקשר הסיבתי שבין וריקוצלה להפרעת פריון הינה הבדלי השכיחויות בקבוצות שונות: 15% באוכלוסיה הכללית, 35% בקרב גברים הלוקים בהפרעת פוריות ראשונית, 80% במקרים של הפרעת פוריות שניונית (לאחר הורות קודמת). אולם, קיים עדיין פער רב בין עדות נסיבתית זו ולבין הבנתנו כיצד הוריקוצלה גורמת להפרעה בייצור הזרע.

וריקוצלה - זוג או ילד / אורלי וילנאי, גיא מרוז
דר' שי שפי מתארח אצל ענת הראל: וריקוצלה

אבחנת וריקוצלה הינה אבחנה קלינית המבוססת לרוב על בדיקה גופנית בלבד, כאשר הגבר במצב עמידה. באופן שרירותי, נקבעה חלוקה  ל- 3 דרגות (טבלה 1). הדרגה הגבוהה ביותר היא 3, והיא גם הקלה  ביותר לאבחנה; חלק מהגברים מאבחנים את עצמם לפי המראה האופייני של bag of worms ("שק תולעים"), כפי שניתן לראות בתמונה:

וריקוצלה דרגה 3

וריקוצלה דרגה 3

מחד, למרות הבעייתיות המובנית בצורת אבחנה הנסמכת על בדיקה גופנית (בייחוד שוני באבחנה של דרגות 1 ו-2 בין רופאים שונים), נמצא כי אין צורך בבדיקות הדמייה כאולטרה סאונד.  אכן, הדמייה לעיתים רגישה ביתר, ומדגימה וריקוצלה שמתחת ליכולת האבחנה של הבודק (תת-קליני), אך חסר משמעות פרקטית. מכיוון שלא קיימים מחקרים טובים שהוכיחו כי תיקון וריקוצלה תת-קליני משפר בצורה משמעותית פרמטרים שונים בבדיקת הזרע, או את שיעור ההריונות, הגישה המקובלת היא שאין לנתח מצב זה, ובשל כך אין מקום לשימוש רוטיני בהדמיה לאבחנת וריקוצלה.

מאידך, מומלץ להיעזר בעל-קול משולב בדופלר להוכחת או שלילת וריקוצלה רק כאשר יש קושי בבדיקה הגופנית, למשל כאשר שק האשכים מכווץ  או בעל עור מעובה, לאחר ניתוח בשק האשכים, בנוכחות הידרוצלה, או בהשמנת-יתר. ערך המינימום לוריקוצלה משמעותי הוא בין 3-3.5 מ"מ, לפי מחקרים שונים.

לעתים עולה השאלה האם קיים עיתוי מועדף לנתח וריקוצלה. מחד, הניתוח לא מוגדר כ"דחוף". מאידך, נהוג כיום לראות את הוריקוצלה כבעל פוטנציאל לפגיעה מתמשכת, ובמקרים המצדיקים ניתוח, אין טעם לדחותו למועד בו הריון יהיה "אקטואלי".

יש להבין כי אבחנת וריקוצלה לכשעצמה איננה הצדקה לטיפול, משום שהממצא קיים אצל כ- 15% (!) מהגברים, וברובם כנראה חסר משמעות קלינית. כאשר מדובר בממצא אקראי ללא התוייה לטיפול, הגישה המומלצת הינה מעקב בלבד,  וביצוע בדיקת זרע אחת לשנה-שנתיים, במטרה לאבחן בזמן את מיעוט הגברים שיזדקקו לטיפול.

קיים מספר מוגבל של מצבים המצדיקים טיפול בוריקוצלה:
1. אצל זוג המנסה להשיג הריון, על כל הבאים להתקיים:
א) וריקוצלה שנמצאה בבדיקה גופנית של הגבר. במידה שהממצא בבדיקה הגופנית אינו חד-משמעי, עליו להיתמך בממצאים מקובלים בבדיקת US.
ב) אי פוריות מתועד של הזוג
ג) פוטנציאל פוריות תקין, או ניתן לתיקון של בת הזוג, או מצבים מורכבים של תרומת ביציות ו/או פונדקאות
ד) לפחות פרמטר פתולוגי אחד בבדיקת זרע "קונבנציונלית". כפי שעולה ממחקרים עדכניים, לא נראה שיש תועלת בתיקון וריקוצלה במצב של מורפולוגיה ירודה בלבד (isolated teratospermia).
ה) קיטוע DNA לא תקין (DFI גבוה) בבדיקת "אריזת" ה-DNA בתאי הזרע. נכון להיום, הבדיקה היחידה בזמינה בישראל לצורך זה היא HALOSPERM.  
2. גבר שאינו מנסה להשיג הריון בעת הבירור, אך מעונין בפוריות עתידית, וקיימים ממצאים לא תקינים בבדיקות זרע כנ"ל.
3. מתבגר עם וריקוצלה ואיבוד נפח באשך.
4. כאב אופייני. מכיוון שכאבים שונים באזור הגניטלי הם בין הכאבים הכרוניים השכיחים אצל גברים, יש לבדוק שמאפייני הכאב אכן מתאימים לוריקוצלה לפני ניתוח בהתויה זו. ניתוח של כאבים לא אופיניים, לא יביא לשיפור. לעומת זאת, ניתוח מוצלח בהתויה נכונה יביא לרזולוציה של הכאב ב – 80-90% מהמנותחים.

קיימים 3 סוגי טיפול בוריקוצלה. לרוב מהווה הניתוח מהווה את הטיפול הנבחר. בנוסף לאופציה הניתוחית, שני סוגי הטיפול האחרים הם אנגיוגרפיה (צנתור) עם סגירה של וריד הזרע הפנימי, שהיא פרוצדורה רדיוגרפית פולשנית , וסקלרוטרפיה אנטגרדית של וריקוצלה שהיא פרוצדורה זעיר-פולשנית. למרות שנראה כי גם לשתי אופציות אלה השפעה בטיפול בוריקוצלה, חסרונותיהם מונעים מהם בד"כ שימוש ראשוני, והם אכן לא מקובלים כאופציית הטיפול המועדפת במרכזי פוריות הגבר המובילים בעולם.
הצנתור מהווה אופציה טיפולית ותיקה מאוד (הנחשבת ע"י רבים למיושנת), ובעלת הצלחות פחותות, בהשוואה לאופציה המיקרוכירורגית. לצנתור גם חסרונות משמעותיים נוספים, כשימוש בקרינת רנטגן לאיזור האשכים (עובדה שזכתה לאחרונה לחשיפה בתקשורת), ולשימוש בחומר ניגוד תוך-ורידי.

הטיפול הניתוחי כולל את האפשרויות הבאות:
1. גישה בטנית (גבוהה – HLSV)
2. גישה מפשעתית (נמוכה – LLSV)
3. גישה לפרוסקופית
4. גישה מיקרוכירורגית (תת-מפשעתית)

הדעה הרווחת בעבר, הייתה שאין שוני משמעותי בין השיטות הנ"ל באשר לשיפור במדדי הזרע ובשיעור ההריונות הספונטניים  לאחר הניתוח. אולם, לאחרונה נבחנה שוב הנחה זו במספר מחקרים, ונראה כי שימוש בטכניקה מיקרוכירורגית משיג שיפור ניכר יותר במדדי הזרע, בהשוואה לשיטות האחרות. יתרון ברור של הגישה המיקרוכירורגית הוא שיעור סיבוכים נמוך משמעותית (טבלה 2).
התיקון המיקרוכירורגי מקובל ע"י כל האורולוגים-אנדרולוגים המובילים בעולם, כשיטת הבחירה בטיפול בוריקוצלה, כפי שבא לידי ביטוי גם בספרות המקצועית. מכיוון שבמחקרים כה רבים הוכחה יעילות גבוהה יותר של הניתוח המיקרוכירורגי בהשוואה לשיטות האחרות, ובטח בהשוואה לניתוח הקונבנציונלי המיושן, הנושא הוא בבחינת "non-issue", ואינו עולה יותר על סדר היום בכנסים בינלאומיים.

באופן תמוה, השתרשה במקומותינו הקביעה השגויה, כי במקרים של וריקוצלה דו-צדדי (דו"צ), מספיק לנתח רק משמאל. ואולם, כמו שגם באופן אינטואיטיבי נראה נכון לנתח את שני הצדדים הפגועים, גם מחקרים רבים הוכיחו את התועלת שבביצוע ניתוח דו"צ. בדומה לנושא הקודם, גם נושא זה הוא בבחינת "non-issue", ואינו עולה יותר על סדר היום בכנסים בינלאומיים.

שילוב של וריקוצלה עם אזואוספרמיה הוא מקרה מיוחד, המאובחן בכ-10% מהגברים עם וריקוצלה. במצב זה הטיפול יכול להיות מורכב, ולכלול יותר מניתוח אחד. תיקון מיקרוכירורגי של וריקוצלה אינו מתאים לכל גבר אזואוספרמי, וכדי להחליט באופן פרטני, דרושים הבנה מעמיקה של האפשרויות והסיכויים, ובירור אנדרולוגי מקיף, הכולל הערכה גנטית מתאימה.
לאחר תיקון מיקרוכירורגי מוצלח של וריקוצלה אצל גבר אזואוספרמי, נותרת כברת דרך להשגת הריון, ההריונות הספונטניים אינם שכיחים, ולא ניתן להבטיח הצלחה בכל המקרים. מחקרים מודרניים, כולל מטה-אנליזות (שילוב נתונים ממספר מחקרים) מראים כי לאחר תיקון מיקרוכירורגי של וריקוצלה, שיעור הופעת זרע בגברים עם אזואוספרמיה יכול להגיע לכדי 40% ואולי אף מעט מעבר לכך.
את הרציונל שעומד מאחורי תיקון מיקרוכירורגי של וריקוצלה בגברים אזואוספרמיים, ניתן לחלק ל-3:

  1. משתלם לנסות ולגרום להופעת כל כמות שהיא של זרע בזירמה של גבר אזואוספרמי, אפילו באופן זמני. בזרע כזה ניתן להשתמש כטרי, או להקפיא, לצורך טיפולי פוריות (IVF+ICSI לרוב). בחלק מהמקרים ניתן להימנע מהפקת זרע מיקרוכירורגית (microTESE במקרים אלה), שהיא ניתוח המחייב פתיחת האשך.שיעור השגת הריונות על ידי IVF+ICSI גבוה יותר בשימוש בזרע מהזירמה, מאשר מזרע שהושג על ידי microTESE.
  2. מחקרים נוספים מראים, כי שיעור ההצלחה בהפקת זרע ע"י microTESE, גבוה יותר אחרי תיקון מיקרוכירורגי של וריקוצלה, בהשוואה לגברים אזואוספרמיים אצלם נשאר וריקוצלה שלא תוקן.
  3. שיעור ההריונות גבוה יותר אחרי תיקון מיקרוכירורגי של וריקוצלה, בהשוואה לגברים אזואוספרמיים אצלם נשאר וריקוצלה שלא תוקן.

טבלה 1

Subclinicalוריקוצלה לא נמוש בבדיקה פיסיקלית, האבחנה לפי אולטרה - סאונד
דרגה 1וריקוצלה נמוש בזמן או אחרי העלאת לחץ תוך - בטני
דרגה 2 וריקוצלה נמוש ללא צורך בהעלאת לחץ תוך - בטני
דרגה 3וריקוצלה נראה מבעד לעור שק האשכים

טבלה 2

גישהחזרה (%)הידרוצלה (%)
בטנית11-157
מפשעתית9-163-39
לפרוסקופית<25-8
רדיוגרפית (צנתור)4-110
מיקרוכירורגית<20

174 שאלות גולשים בהמשך העמוד

7 בינואר 2010

וריקוצלה

גילו אצלי וריקוצלה ממש גדול והמליצו לי על ניתוח באשך עצמו מיבלי לעשות אולטראסאונד ורופא אחר המליץ לי גם על אנגיו ואמר שיש בזה אותן תוצאות והחלמה יותר מהירה מה לעשות?

admin
שלום,
לאולטרה סאונד אין תפקיד בבירור וריקוצלה, למעט מקרים בהם ממצאי הבדיקה הגופנית לא חד-משמעיים, (ואולי) בניתוח חוזר של וריקוצלה.
אבחנת וריקוצלה לכשעצמה, איננה מהווה סיבה לטיפול. קיימות התוויות (הצדקה רפואית) ברורות לניתוח.
ניתוח וריקוצלה בגישה מיקרוסקופית עדיף על טיפול אנגיוגרפי. תוכל לקרוא ביתר פירוט על וריקוצלה, ולמצוא השוואה בין צורות הטיפול השונות באתר.
בברכה,
דר' שי שפי
11 בינואר 2010

תיקון וריקוצלה

אני ובעלי מנסים להרות ללא הצלחה לאחר 4 ניסיונות כושלים של IVF בשיטת ICSI . לפני שנה בעלי ביצע א.ס ודופלר אשכים ונמצא דרגה קשה של וריקוצלה דו צדדי עם היפוך זרימה, הוא ביצע שוב לפני חודש והפעם נמצאה דרגה מאוד קלה של וריקוצלה יותר משמאל..
האם יש צורך בניתוח ? האם יתכן שרמה של וריקוצלה תרד משמעותית במהלך שנה ?
אודה על תשובתך.

admin
שלום,
לאחר הערכה שתכלול בין השאר בדיקה גופנית של בעלך, וגם התרשמות מבדיקות הזרע שלו, ניתן יהיה לאמור האם יש צורך בניתוח וריקוצלה, או בבירור נוסף.
אולטרה סאונד היא בדיקה שתלויה מאוד בבודק ובצורת הבדיקה, ולא מפתיע לראות הבדלים כאלה בין בדיקות. ללא טיפול, וריקוצלה לא חולף.
ככל, המקום של בדיקת אולטרה סאונד אשכים בבירור של וריקוצלה מוגבל מאוד.
בברכה,
דר' שי שפי
21 בינואר 2010

ניתוח או צינטור וירקוצלה

לבעלי יש וירקוצלה בינונית בצד שמאל האורולוג שלח אותו לניתוח קראתי באינטרנט על גת גורן אבל זה מאוד יקר,האם יש אורולוגים שמבצעים צנטור או דרך אחרת ללא כאב וסיבוכי הידרוצלה??

admin
שלום,
רוב הגברים שאצלם מתגלה וריקוצלה אינם צריכים טיפול. יש לבדוק שלבעלך סיבה מקובלת לטיפול.
לרוב ניתוח עדיף על צנתור, הנמצא בשימוש עשרות שנים, ומתבצע במספר מרכזים רפואיים גם בארץ.
צנתור מתבצע ע"י רופאים של רדיולוגיה פולשנית (רנטגן), ולא ע"י אורולוגים.
השוואה בין סוגי הטיפול השונים נמצאת באתר. שיעורי הזרה, למשל, נמוכים בגישה המיקרוסקופית באופן משמעותי, בהשוואה לצנתור.
בברכה,
דר' שי שפי
1 בפברואר 2010

וריקוצלה דרגה 3

האם יכול להיות בעיה מבחינת פוריות לגבר שיש לו וריקוצלה רמה 3 הבנו שאפשר לעבור ניתוח השאלה אם יש מקרים בהם הניתוח לא מצליח? ואם אפשר לדעת האם יש פה ענין מבחינת הלכתית? תודה רבה!

admin
שלום,
אכן עלולה להיות בעיה.
ניתן לבדוק זאת ע"י בדיקת זרע ובירור מסודר.
כמובן שיש מקרים בהם הניתוח לא מצליח. לא קיים ברפואה שיעור הצלחה של 100%.
אצל גברים שעברו בירור מסודר, ומנותחים מהסיבות הנכונות, שיעור השיפור באיכות הזרע נע בין 60-80%.
אין בעיה הלכתית לעניות דעתי, מכיוון שבניתוח לא נפתח האשך. הורידים שנקשרים הם כולם מחוץ לו.
בברכה,
דר' שי שפי
17 במרץ 2010

ניתוח וירקוצלה

דר' שפי שלום רב,

אני ובעלי מנסים להרות כשלוש שנים ללא הצלחה.
לאחר שערכנו בדיקות נמצאה בעיית זרע.
בבדיקת זרע נמצא: ספירה כוללת – 2.64 מיליון (נפח – 3.3 מיל', ספירה – 0.8 מיליון למיל'), זרעים תקינים – 3%.
בבדיקת דם נמצא TSH גבוה (17) ומאז בעלי נוטל אלטרוקסין.
כמו כן, בבדיקת אולטראסאונד נמצא: אשך ימין תקין. אשך שמאל בגודל 4X2.4 ס"מ מרקמו תקין, הודגמה וריקוצאלה דרגה בינונית משמאל. רוחב ורידים 5 מ"מ, ללא היפוך זרימה בורידים בוולסלווה.
יצוין, כי בעלי מתלונן מדי פעם על כאבים באשך שמאל.
בהמלצת מומחה פיריון אנו מבצעים טיפולי IVF. שני טיפולים עד כה נכשלו ואנו לקראת טיפול שלישי.
האם לדעתך כדאי לבצע ניתוח וירקוצלה במקרה שלנו?
האם ביצוע הניתוח עשוי לעכב את טיפולי ה- IVF? ואם כן, לכמה זמן?
האם הניתוח יכול להביא למצב בו מעט תאי זרע שהנם תקינים ייעלם זמנית או באופן קבוע?
אציין כי אני בת 34 ואיננו רוצים לעכב את טיפולי ה- IVF.
תודה מראש.

admin
שלום,
1. לא ציינת את כל המדדים בבדיקת הזרע. מבין השאר בולט ריכוז ירוד (אוליגוספרמיה ניכרת). כמובן שיש צורך בבדיקה נוספת ובהשלמת הבירור האנדרולוגי (היסטוריה, בדיקה גופנית, בדיקות נוספות).
2. תת-פעילות של בלוטת התריס בפירוש עלולה להשפיע לרעה. יש לאזן ולתאם בהמשך בדיקת זרע נוספת כנ"ל.
3. התפקיד של אולטרסונד אשכים בבירור פוריות הגבר בכלל, ובבירור וריקוצלה בפרט, שולי במקרה הטוב. לרוב, חשובה יותר הבדיקה הגופנית. יש גם לבדוק אם אופי הכאב מתאים לוריקוצלה.
4. אין צורך לדחות / לעכב IVF. יש לבצע בירור אנדרולוגי במקביל, ולא במקום. תפקיד הגינקולוג לנסות ולעקוף את הבעייה שיש לבעלך, בעוד שתפקידי לנסות "לתקן" אותה. בינתיים יש לשקול הקפאת זרע.
5. ניתוח וריקוצלה לא יכול, בשום מקרה, לגרום להחמרה בייצור הזרע. ברוב המקרים חל שיפור, ובאלה שלא, הבעיה ככל הנראה לא קשורה לוריקוצלה.
6. תשובה ברורה האם צריך ניתוח וריקוצלה במקרה שלכם - רק בסיום בירור אנדרולוגי.
בברכה,
דר' שי שפי

שאלות נוספות בנושא: וריקוצלה (דליות האשך)

לחצו על הלינקים וצפו בשאלות של גולשים בנושאים השונים