וריקוצלה (דליות האשך)

וריקוצלה תוארה לראשונה בספרות הרפואית ע"י המדען והרופא היווני צלסוס כבר במאה הראשונה לספירה. בחלוף 2000 שנה, נדמה כי בד בבד עם הרחבת הידע המדעי על בנושא, גובר הבלבול בדבר הרלבנטיות שלה לפריון הגבר, והיבטים לא מעטים עדיין שנויים במחלוקת. ריבוי התיאוריות הקשורות לוריקוצלה, מרמז על הבנתנו החלקית, ועל האפשרות הסבירה שהיא מרובת גורמים (Multi factorial). עדות נסיבתית משמעותית לקשר הסיבתי שבין וריקוצלה להפרעת פריון הינה הבדלי השכיחויות בקבוצות שונות: 15% באוכלוסיה הכללית, 35% בקרב גברים הלוקים בהפרעת פוריות ראשונית, 80% במקרים של הפרעת פוריות שניונית (לאחר הורות קודמת). אולם, קיים עדיין פער רב בין עדות נסיבתית זו ולבין הבנתנו כיצד הוריקוצלה גורמת להפרעה בייצור הזרע.

וריקוצלה - זוג או ילד / אורלי וילנאי, גיא מרוז
דר' שי שפי מתארח אצל ענת הראל: וריקוצלה

אבחנת וריקוצלה הינה אבחנה קלינית המבוססת לרוב על בדיקה גופנית בלבד, כאשר הגבר במצב עמידה. באופן שרירותי, נקבעה חלוקה  ל- 3 דרגות (טבלה 1). הדרגה הגבוהה ביותר היא 3, והיא גם הקלה  ביותר לאבחנה; חלק מהגברים מאבחנים את עצמם לפי המראה האופייני של bag of worms ("שק תולעים"), כפי שניתן לראות בתמונה:

וריקוצלה דרגה 3

וריקוצלה דרגה 3

מחד, למרות הבעייתיות המובנית בצורת אבחנה הנסמכת על בדיקה גופנית (בייחוד שוני באבחנה של דרגות 1 ו-2 בין רופאים שונים), נמצא כי אין צורך בבדיקות הדמייה כאולטרה סאונד.  אכן, הדמייה לעיתים רגישה ביתר, ומדגימה וריקוצלה שמתחת ליכולת האבחנה של הבודק (תת-קליני), אך חסר משמעות פרקטית. מכיוון שלא קיימים מחקרים טובים שהוכיחו כי תיקון וריקוצלה תת-קליני משפר בצורה משמעותית פרמטרים שונים בבדיקת הזרע, או את שיעור ההריונות, הגישה המקובלת היא שאין לנתח מצב זה, ובשל כך אין מקום לשימוש רוטיני בהדמיה לאבחנת וריקוצלה.

מאידך, מומלץ להיעזר בעל-קול משולב בדופלר להוכחת או שלילת וריקוצלה רק כאשר יש קושי בבדיקה הגופנית, למשל כאשר שק האשכים מכווץ  או בעל עור מעובה, לאחר ניתוח בשק האשכים, בנוכחות הידרוצלה, או בהשמנת-יתר. ערך המינימום לוריקוצלה משמעותי הוא בין 3-3.5 מ"מ, לפי מחקרים שונים.

לעתים עולה השאלה האם קיים עיתוי מועדף לנתח וריקוצלה. מחד, הניתוח לא מוגדר כ"דחוף". מאידך, נהוג כיום לראות את הוריקוצלה כבעל פוטנציאל לפגיעה מתמשכת, ובמקרים המצדיקים ניתוח, אין טעם לדחותו למועד בו הריון יהיה "אקטואלי".

יש להבין כי אבחנת וריקוצלה לכשעצמה איננה הצדקה לטיפול, משום שהממצא קיים אצל כ- 15% (!) מהגברים, וברובם כנראה חסר משמעות קלינית. כאשר מדובר בממצא אקראי ללא התוייה לטיפול, הגישה המומלצת הינה מעקב בלבד,  וביצוע בדיקת זרע אחת לשנה-שנתיים, במטרה לאבחן בזמן את מיעוט הגברים שיזדקקו לטיפול.

קיים מספר מוגבל של מצבים המצדיקים טיפול בוריקוצלה:
1. אצל זוג המנסה להשיג הריון, על כל הבאים להתקיים:
א) וריקוצלה שנמצאה בבדיקה גופנית של הגבר. במידה שהממצא בבדיקה הגופנית אינו חד-משמעי, עליו להיתמך בממצאים מקובלים בבדיקת US.
ב) אי פוריות מתועד של הזוג
ג) פוטנציאל פוריות תקין, או ניתן לתיקון של בת הזוג, או מצבים מורכבים של תרומת ביציות ו/או פונדקאות
ד) לפחות פרמטר פתולוגי אחד בבדיקת זרע "קונבנציונלית". כפי שעולה ממחקרים עדכניים, לא נראה שיש תועלת בתיקון וריקוצלה במצב של מורפולוגיה ירודה בלבד (isolated teratospermia).
ה) קיטוע DNA לא תקין (DFI גבוה) בבדיקת "אריזת" ה-DNA בתאי הזרע. נכון להיום, הבדיקה היחידה בזמינה בישראל לצורך זה היא HALOSPERM.  
2. גבר שאינו מנסה להשיג הריון בעת הבירור, אך מעונין בפוריות עתידית, וקיימים ממצאים לא תקינים בבדיקות זרע כנ"ל.
3. מתבגר עם וריקוצלה ואיבוד נפח באשך.
4. כאב אופייני. מכיוון שכאבים שונים באזור הגניטלי הם בין הכאבים הכרוניים השכיחים אצל גברים, יש לבדוק שמאפייני הכאב אכן מתאימים לוריקוצלה לפני ניתוח בהתויה זו. ניתוח של כאבים לא אופיניים, לא יביא לשיפור. לעומת זאת, ניתוח מוצלח בהתויה נכונה יביא לרזולוציה של הכאב ב – 80-90% מהמנותחים.

קיימים 3 סוגי טיפול בוריקוצלה. לרוב מהווה הניתוח מהווה את הטיפול הנבחר. בנוסף לאופציה הניתוחית, שני סוגי הטיפול האחרים הם אנגיוגרפיה (צנתור) עם סגירה של וריד הזרע הפנימי, שהיא פרוצדורה רדיוגרפית פולשנית , וסקלרוטרפיה אנטגרדית של וריקוצלה שהיא פרוצדורה זעיר-פולשנית. למרות שנראה כי גם לשתי אופציות אלה השפעה בטיפול בוריקוצלה, חסרונותיהם מונעים מהם בד"כ שימוש ראשוני, והם אכן לא מקובלים כאופציית הטיפול המועדפת במרכזי פוריות הגבר המובילים בעולם.
הצנתור מהווה אופציה טיפולית ותיקה מאוד (הנחשבת ע"י רבים למיושנת), ובעלת הצלחות פחותות, בהשוואה לאופציה המיקרוכירורגית. לצנתור גם חסרונות משמעותיים נוספים, כשימוש בקרינת רנטגן לאיזור האשכים (עובדה שזכתה לאחרונה לחשיפה בתקשורת), ולשימוש בחומר ניגוד תוך-ורידי.

הטיפול הניתוחי כולל את האפשרויות הבאות:
1. גישה בטנית (גבוהה – HLSV)
2. גישה מפשעתית (נמוכה – LLSV)
3. גישה לפרוסקופית
4. גישה מיקרוכירורגית (תת-מפשעתית)

הדעה הרווחת בעבר, הייתה שאין שוני משמעותי בין השיטות הנ"ל באשר לשיפור במדדי הזרע ובשיעור ההריונות הספונטניים  לאחר הניתוח. אולם, לאחרונה נבחנה שוב הנחה זו במספר מחקרים, ונראה כי שימוש בטכניקה מיקרוכירורגית משיג שיפור ניכר יותר במדדי הזרע, בהשוואה לשיטות האחרות. יתרון ברור של הגישה המיקרוכירורגית הוא שיעור סיבוכים נמוך משמעותית (טבלה 2).
התיקון המיקרוכירורגי מקובל ע"י כל האורולוגים-אנדרולוגים המובילים בעולם, כשיטת הבחירה בטיפול בוריקוצלה, כפי שבא לידי ביטוי גם בספרות המקצועית. מכיוון שבמחקרים כה רבים הוכחה יעילות גבוהה יותר של הניתוח המיקרוכירורגי בהשוואה לשיטות האחרות, ובטח בהשוואה לניתוח הקונבנציונלי המיושן, הנושא הוא בבחינת "non-issue", ואינו עולה יותר על סדר היום בכנסים בינלאומיים.

באופן תמוה, השתרשה במקומותינו הקביעה השגויה, כי במקרים של וריקוצלה דו-צדדי (דו"צ), מספיק לנתח רק משמאל. ואולם, כמו שגם באופן אינטואיטיבי נראה נכון לנתח את שני הצדדים הפגועים, גם מחקרים רבים הוכיחו את התועלת שבביצוע ניתוח דו"צ. בדומה לנושא הקודם, גם נושא זה הוא בבחינת "non-issue", ואינו עולה יותר על סדר היום בכנסים בינלאומיים.

שילוב של וריקוצלה עם אזואוספרמיה הוא מקרה מיוחד, המאובחן בכ-10% מהגברים עם וריקוצלה. במצב זה הטיפול יכול להיות מורכב, ולכלול יותר מניתוח אחד. תיקון מיקרוכירורגי של וריקוצלה אינו מתאים לכל גבר אזואוספרמי, וכדי להחליט באופן פרטני, דרושים הבנה מעמיקה של האפשרויות והסיכויים, ובירור אנדרולוגי מקיף, הכולל הערכה גנטית מתאימה.
לאחר תיקון מיקרוכירורגי מוצלח של וריקוצלה אצל גבר אזואוספרמי, נותרת כברת דרך להשגת הריון, ההריונות הספונטניים אינם שכיחים, ולא ניתן להבטיח הצלחה בכל המקרים. מחקרים מודרניים, כולל מטה-אנליזות (שילוב נתונים ממספר מחקרים) מראים כי לאחר תיקון מיקרוכירורגי של וריקוצלה, שיעור הופעת זרע בגברים עם אזואוספרמיה יכול להגיע לכדי 40% ואולי אף מעט מעבר לכך.
את הרציונל שעומד מאחורי תיקון מיקרוכירורגי של וריקוצלה בגברים אזואוספרמיים, ניתן לחלק ל-3:

  1. משתלם לנסות ולגרום להופעת כל כמות שהיא של זרע בזירמה של גבר אזואוספרמי, אפילו באופן זמני. בזרע כזה ניתן להשתמש כטרי, או להקפיא, לצורך טיפולי פוריות (IVF+ICSI לרוב). בחלק מהמקרים ניתן להימנע מהפקת זרע מיקרוכירורגית (microTESE במקרים אלה), שהיא ניתוח המחייב פתיחת האשך.שיעור השגת הריונות על ידי IVF+ICSI גבוה יותר בשימוש בזרע מהזירמה, מאשר מזרע שהושג על ידי microTESE.
  2. מחקרים נוספים מראים, כי שיעור ההצלחה בהפקת זרע ע"י microTESE, גבוה יותר אחרי תיקון מיקרוכירורגי של וריקוצלה, בהשוואה לגברים אזואוספרמיים אצלם נשאר וריקוצלה שלא תוקן.
  3. שיעור ההריונות גבוה יותר אחרי תיקון מיקרוכירורגי של וריקוצלה, בהשוואה לגברים אזואוספרמיים אצלם נשאר וריקוצלה שלא תוקן.

טבלה 1

Subclinicalוריקוצלה לא נמוש בבדיקה פיסיקלית, האבחנה לפי אולטרה - סאונד
דרגה 1וריקוצלה נמוש בזמן או אחרי העלאת לחץ תוך - בטני
דרגה 2 וריקוצלה נמוש ללא צורך בהעלאת לחץ תוך - בטני
דרגה 3וריקוצלה נראה מבעד לעור שק האשכים

טבלה 2

גישהחזרה (%)הידרוצלה (%)
בטנית11-157
מפשעתית9-163-39
לפרוסקופית<25-8
רדיוגרפית (צנתור)4-110
מיקרוכירורגית<20

174 שאלות גולשים בהמשך העמוד

26 באוקטובר 2012

סובל מוריקוצל.

כעת גר בחו"ל, בשליחות. בן 39 שנים. נשוי פעם שנייה . האישה בת 40 שנה. לה יש ילדה מנישואין קודמים. הומלץ על ניתוח. מעוניין להתייעץ איתך. אני חבר קופת חולים מאוחדת.

ד"ר שי שפי

לקביעת ייעוץ ראה עמוד צור קשר.

 


בברכה,
ד"ר שי שפי
2 בנובמבר 2012

אנדרולוג בקופ"ח כללית

שלום רב,
האם ישנם רופאים מומחים לאנדרולוגיה בקופ"ח כללית באיזור המרכז ?
אשמח לקבל שמות של מס' רופאים, תודה.

ד"ר שי שפי

לא במרכז, ולא בשאר הארץ.

 


בברכה,
ד"ר שי שפי
25 בנובמבר 2012

וריקוצלה

זה מסוכן? דבר הזה גילו לי את זה בלשכת גיוס ויש לי חודש הבא תור לאולטרסאונד אשכים ועוד חודשיים ואיכלוג

ד"ר שי שפי

לא מתים מזה, אם לזה התכוונת...
יש לעבור בירור אנדרולוגי מסודר.

 


בברכה,
ד"ר שי שפי
6 בדצמבר 2012

האם באמת כידאי לי לעשות ניתוח ומה זה אומר?

שלום דוקטור לי יש כאבים באשך השמאלי מידי פעם ובמיוחד בהרמת משקלים כבדים, אני חייל בצבא והכאבים התחילו לי לפני חודשים רבים לפני הגיוס.
בצבא שלחו אותי לאורולוג והוא המליץ לבדיקת זרע ולUS ולטענתו עלי לעשות ניתוח.

הממצאים של ה-USף
*אולטרסאונד אשכרים
*** אשך ימין:בגודל תקין במרקם אחיד ללא נוזל יתר סביבו.
ראש האפידידימיס בגודל תקין מרקמו אחיד.

***אשך שמאל: בגודל תקין במרקם אחיד ללא נוזל יתר סביבו.
ראש האפידידימיס בגודל תקין מרקמו אחיד.

*בדיקת דופלר אשכים
זרימת דם עורקית תקינה בשני האשכים.
משמאל הודגם וריקוצלה בינוני עם היפוך זרימה במאמץ.

תוצאות בדיקת הזרע:
מראה כללי: +
נפח זרימה ML: ML2
ריכוז תאי זרע במליונים:21
סך הכל תאי זרע במיליונים:42
תנועתיות באחוזים:35
דרגה:3
חיוניות%:80
חומציות PH: 8.0
צמיגות:++
בדיקה מורפולוגית על פי שיטת קרוגר CTRICT CRITERIA
תאים תקינים%: 5
TAPERING:0
LOND ACROS.REG:0
SHORT ACROS.REG:0
NECK PATHOLOGY:3
TAIL PATHOLOGY:2
OTHER:88
LONG POST ACROS:2

אני באמת שמפחד אני לא יודע מה זה אומר והדוקטור האורולוג המליץ לעשות ניתוח
הוא חושב שזה הדרך הכי טובה בשבילי. מה אתה חושב לפי הממצאים?
האם זה אומר שאני עקר?
שאני יהיה עקר?
אם אני עושה ניתוח אז אני יהיה עקר חס וחלילה או שזה יעזור לי?
האם כידאי לי להקפיא מעכשיו זרע ?
מה אתה יכול להמליץ לי בבקשה זה דחוף!!!

ד"ר שי שפי

לקביעת ייעוץ ראה עמוד צור קשר באתר.

 


בברכה,
ד"ר שי שפי
21 בינואר 2013

וריקוצלה

שלום דר',
בן זוגי, בריא בן 29, עבר ניתוח וריקוצלה בגיל 17 (שהתגלה בבדיקת צו ראשון). לפני כחצי שנה עשה בדיקת זרע שיצאה עם ספירה נמוכה (1 מליון) ולאחר מכן בדיקה נוספת שעדיין יצאה נמוכה אך עם ערכים מעט גבוהים יותר (9 מליון) כאשר נאמר שהתנועתיות והצורה הפתולוגית טובות. אצל האורולוג נאמר כי לא נמצא וריקוצל בבדיקה פיזית ובן זוגי נשלח לבדיקת אולטרסאונד – רק כדי לוודא שהכל בסדר… בדיקת האולטרסאונד יצאה תקינה (לפי הטכנאי והרופא שנכחו במקום ולפי סיכום הבדיקה בה בפירוש נאמר – ללא וריקוצל). היום, חזר בן זוגי לאורולוג ששלח אותו וזה אמר כי הפעם הוא כן רואה בבדיקה פיזית וריקוצל דרגה 2 ושעליו לעשות בדיקת זרע נוספת ולחזור אליו ולעוד מומחה. אגב יש לציין כי בן זוגי אינו סובל מכאבים באשכים. אנחנו מבוהלים ומופתעים – לא מבינים מדוע הבדיקות היו תקינות אך לפתע הרופא כן רואה וריקוצל. האם זה יכול להופיע כך פתאום? אילו השלכות יש לזה והאם ניתוח היא האופציה היחידה והאם זה באמת עוזר? האם ניתן להכנס להריון בהתייחס לבדיקות הזרע שעשה (יש לציין שעדיין לא ניסינו להכנס להריון אך בעוד מספרים חודשים לאחר החתונה ננסה) – נשמח לתשובתך.

ד"ר שי שפי

יש להגיע להשלמת בירור אנדרולוגי מסודר.
הסיכוי להשיג הריון קיים, אך נמוך משמעותית מהרגיל.

 


בברכה,
ד"ר שי שפי

שאלות נוספות בנושא: וריקוצלה (דליות האשך)

לחצו על הלינקים וצפו בשאלות של גולשים בנושאים השונים