וריקוצלה (דליות האשך)

וריקוצלה תוארה לראשונה בספרות הרפואית ע"י המדען והרופא היווני צלסוס כבר במאה הראשונה לספירה. בחלוף 2000 שנה, נדמה כי בד בבד עם הרחבת הידע המדעי על בנושא, גובר הבלבול בדבר הרלבנטיות שלה לפריון הגבר, והיבטים לא מעטים עדיין שנויים במחלוקת. ריבוי התיאוריות הקשורות לוריקוצלה, מרמז על הבנתנו החלקית, ועל האפשרות הסבירה שהיא מרובת גורמים (Multi factorial). עדות נסיבתית משמעותית לקשר הסיבתי שבין וריקוצלה להפרעת פריון הינה הבדלי השכיחויות בקבוצות שונות: 15% באוכלוסיה הכללית, 35% בקרב גברים הלוקים בהפרעת פוריות ראשונית, 80% במקרים של הפרעת פוריות שניונית (לאחר הורות קודמת). אולם, קיים עדיין פער רב בין עדות נסיבתית זו ולבין הבנתנו כיצד הוריקוצלה גורמת להפרעה בייצור הזרע.

וריקוצלה - זוג או ילד / אורלי וילנאי, גיא מרוז
דר' שי שפי מתארח אצל ענת הראל: וריקוצלה

אבחנת וריקוצלה הינה אבחנה קלינית המבוססת לרוב על בדיקה גופנית בלבד, כאשר הגבר במצב עמידה. באופן שרירותי, נקבעה חלוקה  ל- 3 דרגות (טבלה 1). הדרגה הגבוהה ביותר היא 3, והיא גם הקלה  ביותר לאבחנה; חלק מהגברים מאבחנים את עצמם לפי המראה האופייני של bag of worms ("שק תולעים"), כפי שניתן לראות בתמונה:

וריקוצלה דרגה 3

וריקוצלה דרגה 3

מחד, למרות הבעייתיות המובנית בצורת אבחנה הנסמכת על בדיקה גופנית (בייחוד שוני באבחנה של דרגות 1 ו-2 בין רופאים שונים), נמצא כי אין צורך בבדיקות הדמייה כאולטרה סאונד.  אכן, הדמייה לעיתים רגישה ביתר, ומדגימה וריקוצלה שמתחת ליכולת האבחנה של הבודק (תת-קליני), אך חסר משמעות פרקטית. מכיוון שלא קיימים מחקרים טובים שהוכיחו כי תיקון וריקוצלה תת-קליני משפר בצורה משמעותית פרמטרים שונים בבדיקת הזרע, או את שיעור ההריונות, הגישה המקובלת היא שאין לנתח מצב זה, ובשל כך אין מקום לשימוש רוטיני בהדמיה לאבחנת וריקוצלה.

מאידך, מומלץ להיעזר בעל-קול משולב בדופלר להוכחת או שלילת וריקוצלה רק כאשר יש קושי בבדיקה הגופנית, למשל כאשר שק האשכים מכווץ  או בעל עור מעובה, לאחר ניתוח בשק האשכים, בנוכחות הידרוצלה, או בהשמנת-יתר. ערך המינימום לוריקוצלה משמעותי הוא בין 3-3.5 מ"מ, לפי מחקרים שונים.

לעתים עולה השאלה האם קיים עיתוי מועדף לנתח וריקוצלה. מחד, הניתוח לא מוגדר כ"דחוף". מאידך, נהוג כיום לראות את הוריקוצלה כבעל פוטנציאל לפגיעה מתמשכת, ובמקרים המצדיקים ניתוח, אין טעם לדחותו למועד בו הריון יהיה "אקטואלי".

יש להבין כי אבחנת וריקוצלה לכשעצמה איננה הצדקה לטיפול, משום שהממצא קיים אצל כ- 15% (!) מהגברים, וברובם כנראה חסר משמעות קלינית. כאשר מדובר בממצא אקראי ללא התוייה לטיפול, הגישה המומלצת הינה מעקב בלבד,  וביצוע בדיקת זרע אחת לשנה-שנתיים, במטרה לאבחן בזמן את מיעוט הגברים שיזדקקו לטיפול.

קיים מספר מוגבל של מצבים המצדיקים טיפול בוריקוצלה:
1. אצל זוג המנסה להשיג הריון, על כל הבאים להתקיים:
א) וריקוצלה שנמצאה בבדיקה גופנית של הגבר. במידה שהממצא בבדיקה הגופנית אינו חד-משמעי, עליו להיתמך בממצאים מקובלים בבדיקת US.
ב) אי פוריות מתועד של הזוג
ג) פוטנציאל פוריות תקין, או ניתן לתיקון של בת הזוג, או מצבים מורכבים של תרומת ביציות ו/או פונדקאות
ד) לפחות פרמטר פתולוגי אחד בבדיקת זרע "קונבנציונלית". כפי שעולה ממחקרים עדכניים, לא נראה שיש תועלת בתיקון וריקוצלה במצב של מורפולוגיה ירודה בלבד (isolated teratospermia).
ה) קיטוע DNA לא תקין (DFI גבוה) בבדיקת "אריזת" ה-DNA בתאי הזרע. נכון להיום, הבדיקה היחידה בזמינה בישראל לצורך זה היא HALOSPERM.  
2. גבר שאינו מנסה להשיג הריון בעת הבירור, אך מעונין בפוריות עתידית, וקיימים ממצאים לא תקינים בבדיקות זרע כנ"ל.
3. מתבגר עם וריקוצלה ואיבוד נפח באשך.
4. כאב אופייני. מכיוון שכאבים שונים באזור הגניטלי הם בין הכאבים הכרוניים השכיחים אצל גברים, יש לבדוק שמאפייני הכאב אכן מתאימים לוריקוצלה לפני ניתוח בהתויה זו. ניתוח של כאבים לא אופיניים, לא יביא לשיפור. לעומת זאת, ניתוח מוצלח בהתויה נכונה יביא לרזולוציה של הכאב ב – 80-90% מהמנותחים.

קיימים 3 סוגי טיפול בוריקוצלה. לרוב מהווה הניתוח מהווה את הטיפול הנבחר. בנוסף לאופציה הניתוחית, שני סוגי הטיפול האחרים הם אנגיוגרפיה (צנתור) עם סגירה של וריד הזרע הפנימי, שהיא פרוצדורה רדיוגרפית פולשנית , וסקלרוטרפיה אנטגרדית של וריקוצלה שהיא פרוצדורה זעיר-פולשנית. למרות שנראה כי גם לשתי אופציות אלה השפעה בטיפול בוריקוצלה, חסרונותיהם מונעים מהם בד"כ שימוש ראשוני, והם אכן לא מקובלים כאופציית הטיפול המועדפת במרכזי פוריות הגבר המובילים בעולם.
הצנתור מהווה אופציה טיפולית ותיקה מאוד (הנחשבת ע"י רבים למיושנת), ובעלת הצלחות פחותות, בהשוואה לאופציה המיקרוכירורגית. לצנתור גם חסרונות משמעותיים נוספים, כשימוש בקרינת רנטגן לאיזור האשכים (עובדה שזכתה לאחרונה לחשיפה בתקשורת), ולשימוש בחומר ניגוד תוך-ורידי.

הטיפול הניתוחי כולל את האפשרויות הבאות:
1. גישה בטנית (גבוהה – HLSV)
2. גישה מפשעתית (נמוכה – LLSV)
3. גישה לפרוסקופית
4. גישה מיקרוכירורגית (תת-מפשעתית)

הדעה הרווחת בעבר, הייתה שאין שוני משמעותי בין השיטות הנ"ל באשר לשיפור במדדי הזרע ובשיעור ההריונות הספונטניים  לאחר הניתוח. אולם, לאחרונה נבחנה שוב הנחה זו במספר מחקרים, ונראה כי שימוש בטכניקה מיקרוכירורגית משיג שיפור ניכר יותר במדדי הזרע, בהשוואה לשיטות האחרות. יתרון ברור של הגישה המיקרוכירורגית הוא שיעור סיבוכים נמוך משמעותית (טבלה 2).
התיקון המיקרוכירורגי מקובל ע"י כל האורולוגים-אנדרולוגים המובילים בעולם, כשיטת הבחירה בטיפול בוריקוצלה, כפי שבא לידי ביטוי גם בספרות המקצועית. מכיוון שבמחקרים כה רבים הוכחה יעילות גבוהה יותר של הניתוח המיקרוכירורגי בהשוואה לשיטות האחרות, ובטח בהשוואה לניתוח הקונבנציונלי המיושן, הנושא הוא בבחינת "non-issue", ואינו עולה יותר על סדר היום בכנסים בינלאומיים.

באופן תמוה, השתרשה במקומותינו הקביעה השגויה, כי במקרים של וריקוצלה דו-צדדי (דו"צ), מספיק לנתח רק משמאל. ואולם, כמו שגם באופן אינטואיטיבי נראה נכון לנתח את שני הצדדים הפגועים, גם מחקרים רבים הוכיחו את התועלת שבביצוע ניתוח דו"צ. בדומה לנושא הקודם, גם נושא זה הוא בבחינת "non-issue", ואינו עולה יותר על סדר היום בכנסים בינלאומיים.

שילוב של וריקוצלה עם אזואוספרמיה הוא מקרה מיוחד, המאובחן בכ-10% מהגברים עם וריקוצלה. במצב זה הטיפול יכול להיות מורכב, ולכלול יותר מניתוח אחד. תיקון מיקרוכירורגי של וריקוצלה אינו מתאים לכל גבר אזואוספרמי, וכדי להחליט באופן פרטני, דרושים הבנה מעמיקה של האפשרויות והסיכויים, ובירור אנדרולוגי מקיף, הכולל הערכה גנטית מתאימה.
לאחר תיקון מיקרוכירורגי מוצלח של וריקוצלה אצל גבר אזואוספרמי, נותרת כברת דרך להשגת הריון, ההריונות הספונטניים אינם שכיחים, ולא ניתן להבטיח הצלחה בכל המקרים. מחקרים מודרניים, כולל מטה-אנליזות (שילוב נתונים ממספר מחקרים) מראים כי לאחר תיקון מיקרוכירורגי של וריקוצלה, שיעור הופעת זרע בגברים עם אזואוספרמיה יכול להגיע לכדי 40% ואולי אף מעט מעבר לכך.
את הרציונל שעומד מאחורי תיקון מיקרוכירורגי של וריקוצלה בגברים אזואוספרמיים, ניתן לחלק ל-3:

  1. משתלם לנסות ולגרום להופעת כל כמות שהיא של זרע בזירמה של גבר אזואוספרמי, אפילו באופן זמני. בזרע כזה ניתן להשתמש כטרי, או להקפיא, לצורך טיפולי פוריות (IVF+ICSI לרוב). בחלק מהמקרים ניתן להימנע מהפקת זרע מיקרוכירורגית (microTESE במקרים אלה), שהיא ניתוח המחייב פתיחת האשך.שיעור השגת הריונות על ידי IVF+ICSI גבוה יותר בשימוש בזרע מהזירמה, מאשר מזרע שהושג על ידי microTESE.
  2. מחקרים נוספים מראים, כי שיעור ההצלחה בהפקת זרע ע"י microTESE, גבוה יותר אחרי תיקון מיקרוכירורגי של וריקוצלה, בהשוואה לגברים אזואוספרמיים אצלם נשאר וריקוצלה שלא תוקן.
  3. שיעור ההריונות גבוה יותר אחרי תיקון מיקרוכירורגי של וריקוצלה, בהשוואה לגברים אזואוספרמיים אצלם נשאר וריקוצלה שלא תוקן.

טבלה 1

Subclinicalוריקוצלה לא נמוש בבדיקה פיסיקלית, האבחנה לפי אולטרה - סאונד
דרגה 1וריקוצלה נמוש בזמן או אחרי העלאת לחץ תוך - בטני
דרגה 2 וריקוצלה נמוש ללא צורך בהעלאת לחץ תוך - בטני
דרגה 3וריקוצלה נראה מבעד לעור שק האשכים

טבלה 2

גישהחזרה (%)הידרוצלה (%)
בטנית11-157
מפשעתית9-163-39
לפרוסקופית<25-8
רדיוגרפית (צנתור)4-110
מיקרוכירורגית<20

174 שאלות גולשים בהמשך העמוד

9 ביוני 2010

בדיקת זרע עקב וריקוצלה

צהריים טובים,
אני בן 21 ואובחן אצלי וריקוצלה לפני מספר שנים כשהתגייסתי לצה"ל. הוריקוצלה משמעותי בדרגה 3 וללא כאבים.
לאחר בדיקת זרע תקינה לפני כשנה, פניתי לאורולוג שטען כי אין אינדיקציה לניתוח והשאיר את העניין למעקב.

להלן תוצאותיה של בדיקה נוספת שעשיתי השבוע:
צבע- אפור, זמן התנזלות- תוך 30 דקות, נפח- 3 מ"ל, PH- 7.8, ריכוז- 85 מיליון, מס' זרעונים כללי- 225 מליון, תנועה- 75% תנועה טובה.

הבדיקה נראית לי תקינה ויש לי כמה תהיות ושאלות בנושא:
איך יתכן שוריקוצלה כלכך משמעותי לא פוגע בפוריות?
האם יכול להיות שהוריקוצלה ילווה אותי כל חיי מבלי לפגוע בפוריות ובלי כאבים פתאומיים?
האם לא כדאי לטפל על מנת למנוע מצבים של כאב וחוסר פוריות בעתיד????
אגב קראתי באינטרנט על שיטה חדשנית בשם גת גורן, מה דעתך עליה?

תודה רבה

admin
שלום,
וריקוצלה מאובחן אצל כ-15% מהגברים. רובם המכריע לא זקוקים לניתוח, אלא למעקב בלבד.
כדי להחליט לאיזו קבוצה אתה משתייך, רצוי להיבדק אצל אנדרולוג, שזה תחום מומחיותו.
הנתונים שצירפת אכן תקינים.
שיטת הצינתור "החדשנית" נמצאת בשימוש למעלה מ-4 עשורים, בעולם ובארץ, ומבוצעת ע"י רדיולוגים רבים. כמו שכתבתי לעיל, לפני שמטפלים, יש להכריע בשאלה, האם אתה באמת זקוק לטיפול.
תוכל לקרוא על וריקוצלה, ההתויות לטיפול, וסוי הטיפול באתר.

בברכה,
דר' שי שפי
12 ביוני 2010

בדיקת זרע

אני נשואה שנה בערכ ואין עדיין ילדים בשתי בדיקות הזרע שעשה בעלי לא נמצאו תאי זרע בכלל מה עושים?

admin
שלום,
מגיעים לאנדרולוג (אורולוג מומחה לפוריות הגבר), כדי להעריך אזואוספרמיה (היעדר זרע בזירמה), ולדון באפשרויות להפקת זרע כירורגית.
בברכה,
דר' שי שפי
13 ביוני 2010

בדיקת זרע

נשוי שנה בלי ילדים שתי בדיקות ואין זרעונים בכלל עם כאבים באשכ שמאל בדיקה הרמונית תקינה נבדקתי על ידי אורולוג המליץ על הפניתי למרפאת פוריות לין לשקול ביופסיה מהאשכ ובדיקת אפשרות לשאיבת זרע IVF מה זאת אומר ? ואיך עושים אותה?מה אחוז ההצלחה להשיג הריון? תודה רבה

admin
שלום,
יש צורך לנסות להבדיל בין אזואוספרמיה חסימתית לאזואוספרמיה לא-חסימתית, ובהתאם להציע אפשרויות לטיפול כירורגי. % ההצלחה במציאת זרע ובהשגת הריון תלויים בסוג הבעייה.
בברכה,
דר' שי שפי
19 ביוני 2010

וריקוצלה

שלום רב.
האם טיפול בוריקוצלה בכל אחת מן השיטות המצוינות במאמר באתר שלכם, יכול לגרום לשיפור בתופעת ערמונית מוגדלת על כל המשתמע מכך וכן בשיפור רמת הטסטוסטרון כאשר הוא ברמה ירודה?
מה הניסיון שהצטבר בהקשר לשאלתי.
תודה

admin
שלום,
אין הוכחות טובות בספרות לכך שטיפול בוריקוצלה הוא גם טיפול טוב לסימפטומים של הגדלת ערמונית שפירה (BPH).
מעט המידע שנמצא על כך, פורסם בעיתונים מרמה נמוכה, וזכה לבקורת רפואית רבה, ולמעלה מזה...
עם זאת, לעתים, טיפול בוריקוצלה יכול גם לשפר רמת T.
בברכה,
דר' שי שפי
25 ביוני 2010

דחוף-כאב-וריקוצלה?

גיליתי לפני שובעיים מן בליטה באשך שמאל בחלק העליון. נשלחתי לאולטרה סאונד-דופלר אשכים ע"י רופא משפחה.
פיענוח:
שני האשכים בגודל ובמרקם תקינים.
תהליך ציסט 0.16 ס"מ באשך שמאל וציסטה צלולה באשך ימין 0.2 ס"מ. בנוסף הודגמה וריקוצלה 0.5 ס"מ.
הודגמו סימני היפוך כיוון זרימה ורידית לאחר וולסלבה בצד שמאל בלבד.

עם התוצאות הללו הלכתי לאורולוג מומחה שעשה בדיקה קלינית וקבע שאין לי וריקוצלה וכי מה שהודגם שם , גם הוא ציסטה שאמורה להיעלם עם הזמן.
חשוב לי להזכיר שלא הגעתי עם כאבים עמומים באיזור הבליטה (הקטנה) אבל בבדיקה שהוא עשה לי הרגשתי כאב ומאותו זמן יש לי כאב לסירוגין באותו מקום.
הוא קבע שאני צריך לעשות בידקה נוספת בגלל הציסטות בעוד שלושה חודשים למעקב וגם הן לדעתו סתמיות.
האם אני צריך חוות דעת נוספת לגבי מה שהוגדר בדופלר(אולטראסואנד) כוריקוצלה או לסמוך על דעתו שזו אינה וריקוצלה- מה שאומר שהכאב שאני חש כרגע, לא ברור?
עזרתך בבקשה,

admin
שלום,
לציסטות באפידידימיס אין לרוב משמעות שלילית. מיעוטן יגדלו עם הזמן וידרשו ניתוח בגלל תחושת אי-נוחות בשק האשכים ("אפקט מסה"). בכל מקרה, אין מדובר בגידול ממאיר.
וריקוצלה בגודל 0.5 ס"מ אמור להתגלות בבדיקה הגופנית. מציע שתיבדק בשנית.
בברכה,
דר' שי שפי

שאלות נוספות בנושא: וריקוצלה (דליות האשך)

לחצו על הלינקים וצפו בשאלות של גולשים בנושאים השונים