וריקוצלה (דליות האשך)

וריקוצלה תוארה לראשונה בספרות הרפואית ע"י המדען והרופא היווני צלסוס כבר במאה הראשונה לספירה. בחלוף 2000 שנה, נדמה כי בד בבד עם הרחבת הידע המדעי על בנושא, גובר הבלבול בדבר הרלבנטיות שלה לפריון הגבר, והיבטים לא מעטים עדיין שנויים במחלוקת. ריבוי התיאוריות הקשורות לוריקוצלה, מרמז על הבנתנו החלקית, ועל האפשרות הסבירה שהיא מרובת גורמים (Multi factorial). עדות נסיבתית משמעותית לקשר הסיבתי שבין וריקוצלה להפרעת פריון הינה הבדלי השכיחויות בקבוצות שונות: 15% באוכלוסיה הכללית, 35% בקרב גברים הלוקים בהפרעת פוריות ראשונית, 80% במקרים של הפרעת פוריות שניונית (לאחר הורות קודמת). אולם, קיים עדיין פער רב בין עדות נסיבתית זו ולבין הבנתנו כיצד הוריקוצלה גורמת להפרעה בייצור הזרע.

וריקוצלה - זוג או ילד / אורלי וילנאי, גיא מרוז
דר' שי שפי מתארח אצל ענת הראל: וריקוצלה

אבחנת וריקוצלה הינה אבחנה קלינית המבוססת לרוב על בדיקה גופנית בלבד, כאשר הגבר במצב עמידה. באופן שרירותי, נקבעה חלוקה  ל- 3 דרגות (טבלה 1). הדרגה הגבוהה ביותר היא 3, והיא גם הקלה  ביותר לאבחנה; חלק מהגברים מאבחנים את עצמם לפי המראה האופייני של bag of worms ("שק תולעים"), כפי שניתן לראות בתמונה:

וריקוצלה דרגה 3

וריקוצלה דרגה 3

מחד, למרות הבעייתיות המובנית בצורת אבחנה הנסמכת על בדיקה גופנית (בייחוד שוני באבחנה של דרגות 1 ו-2 בין רופאים שונים), נמצא כי אין צורך בבדיקות הדמייה כאולטרה סאונד.  אכן, הדמייה לעיתים רגישה ביתר, ומדגימה וריקוצלה שמתחת ליכולת האבחנה של הבודק (תת-קליני), אך חסר משמעות פרקטית. מכיוון שלא קיימים מחקרים טובים שהוכיחו כי תיקון וריקוצלה תת-קליני משפר בצורה משמעותית פרמטרים שונים בבדיקת הזרע, או את שיעור ההריונות, הגישה המקובלת היא שאין לנתח מצב זה, ובשל כך אין מקום לשימוש רוטיני בהדמיה לאבחנת וריקוצלה.

מאידך, מומלץ להיעזר בעל-קול משולב בדופלר להוכחת או שלילת וריקוצלה רק כאשר יש קושי בבדיקה הגופנית, למשל כאשר שק האשכים מכווץ  או בעל עור מעובה, לאחר ניתוח בשק האשכים, בנוכחות הידרוצלה, או בהשמנת-יתר. ערך המינימום לוריקוצלה משמעותי הוא בין 3-3.5 מ"מ, לפי מחקרים שונים.

לעתים עולה השאלה האם קיים עיתוי מועדף לנתח וריקוצלה. מחד, הניתוח לא מוגדר כ"דחוף". מאידך, נהוג כיום לראות את הוריקוצלה כבעל פוטנציאל לפגיעה מתמשכת, ובמקרים המצדיקים ניתוח, אין טעם לדחותו למועד בו הריון יהיה "אקטואלי".

יש להבין כי אבחנת וריקוצלה לכשעצמה איננה הצדקה לטיפול, משום שהממצא קיים אצל כ- 15% (!) מהגברים, וברובם כנראה חסר משמעות קלינית. כאשר מדובר בממצא אקראי ללא התוייה לטיפול, הגישה המומלצת הינה מעקב בלבד,  וביצוע בדיקת זרע אחת לשנה-שנתיים, במטרה לאבחן בזמן את מיעוט הגברים שיזדקקו לטיפול.

קיים מספר מוגבל של מצבים המצדיקים טיפול בוריקוצלה:
1. אצל זוג המנסה להשיג הריון, על כל הבאים להתקיים:
א) וריקוצלה שנמצאה בבדיקה גופנית של הגבר. במידה שהממצא בבדיקה הגופנית אינו חד-משמעי, עליו להיתמך בממצאים מקובלים בבדיקת US.
ב) אי פוריות מתועד של הזוג
ג) פוטנציאל פוריות תקין, או ניתן לתיקון של בת הזוג, או מצבים מורכבים של תרומת ביציות ו/או פונדקאות
ד) לפחות פרמטר פתולוגי אחד בבדיקת זרע "קונבנציונלית". כפי שעולה ממחקרים עדכניים, לא נראה שיש תועלת בתיקון וריקוצלה במצב של מורפולוגיה ירודה בלבד (isolated teratospermia).
ה) קיטוע DNA לא תקין (DFI גבוה) בבדיקת "אריזת" ה-DNA בתאי הזרע. נכון להיום, הבדיקה היחידה בזמינה בישראל לצורך זה היא HALOSPERM.  
2. גבר שאינו מנסה להשיג הריון בעת הבירור, אך מעונין בפוריות עתידית, וקיימים ממצאים לא תקינים בבדיקות זרע כנ"ל.
3. מתבגר עם וריקוצלה ואיבוד נפח באשך.
4. כאב אופייני. מכיוון שכאבים שונים באזור הגניטלי הם בין הכאבים הכרוניים השכיחים אצל גברים, יש לבדוק שמאפייני הכאב אכן מתאימים לוריקוצלה לפני ניתוח בהתויה זו. ניתוח של כאבים לא אופיניים, לא יביא לשיפור. לעומת זאת, ניתוח מוצלח בהתויה נכונה יביא לרזולוציה של הכאב ב – 80-90% מהמנותחים.

קיימים 3 סוגי טיפול בוריקוצלה. לרוב מהווה הניתוח מהווה את הטיפול הנבחר. בנוסף לאופציה הניתוחית, שני סוגי הטיפול האחרים הם אנגיוגרפיה (צנתור) עם סגירה של וריד הזרע הפנימי, שהיא פרוצדורה רדיוגרפית פולשנית , וסקלרוטרפיה אנטגרדית של וריקוצלה שהיא פרוצדורה זעיר-פולשנית. למרות שנראה כי גם לשתי אופציות אלה השפעה בטיפול בוריקוצלה, חסרונותיהם מונעים מהם בד"כ שימוש ראשוני, והם אכן לא מקובלים כאופציית הטיפול המועדפת במרכזי פוריות הגבר המובילים בעולם.
הצנתור מהווה אופציה טיפולית ותיקה מאוד (הנחשבת ע"י רבים למיושנת), ובעלת הצלחות פחותות, בהשוואה לאופציה המיקרוכירורגית. לצנתור גם חסרונות משמעותיים נוספים, כשימוש בקרינת רנטגן לאיזור האשכים (עובדה שזכתה לאחרונה לחשיפה בתקשורת), ולשימוש בחומר ניגוד תוך-ורידי.

הטיפול הניתוחי כולל את האפשרויות הבאות:
1. גישה בטנית (גבוהה – HLSV)
2. גישה מפשעתית (נמוכה – LLSV)
3. גישה לפרוסקופית
4. גישה מיקרוכירורגית (תת-מפשעתית)

הדעה הרווחת בעבר, הייתה שאין שוני משמעותי בין השיטות הנ"ל באשר לשיפור במדדי הזרע ובשיעור ההריונות הספונטניים  לאחר הניתוח. אולם, לאחרונה נבחנה שוב הנחה זו במספר מחקרים, ונראה כי שימוש בטכניקה מיקרוכירורגית משיג שיפור ניכר יותר במדדי הזרע, בהשוואה לשיטות האחרות. יתרון ברור של הגישה המיקרוכירורגית הוא שיעור סיבוכים נמוך משמעותית (טבלה 2).
התיקון המיקרוכירורגי מקובל ע"י כל האורולוגים-אנדרולוגים המובילים בעולם, כשיטת הבחירה בטיפול בוריקוצלה, כפי שבא לידי ביטוי גם בספרות המקצועית. מכיוון שבמחקרים כה רבים הוכחה יעילות גבוהה יותר של הניתוח המיקרוכירורגי בהשוואה לשיטות האחרות, ובטח בהשוואה לניתוח הקונבנציונלי המיושן, הנושא הוא בבחינת "non-issue", ואינו עולה יותר על סדר היום בכנסים בינלאומיים.

באופן תמוה, השתרשה במקומותינו הקביעה השגויה, כי במקרים של וריקוצלה דו-צדדי (דו"צ), מספיק לנתח רק משמאל. ואולם, כמו שגם באופן אינטואיטיבי נראה נכון לנתח את שני הצדדים הפגועים, גם מחקרים רבים הוכיחו את התועלת שבביצוע ניתוח דו"צ. בדומה לנושא הקודם, גם נושא זה הוא בבחינת "non-issue", ואינו עולה יותר על סדר היום בכנסים בינלאומיים.

שילוב של וריקוצלה עם אזואוספרמיה הוא מקרה מיוחד, המאובחן בכ-10% מהגברים עם וריקוצלה. במצב זה הטיפול יכול להיות מורכב, ולכלול יותר מניתוח אחד. תיקון מיקרוכירורגי של וריקוצלה אינו מתאים לכל גבר אזואוספרמי, וכדי להחליט באופן פרטני, דרושים הבנה מעמיקה של האפשרויות והסיכויים, ובירור אנדרולוגי מקיף, הכולל הערכה גנטית מתאימה.
לאחר תיקון מיקרוכירורגי מוצלח של וריקוצלה אצל גבר אזואוספרמי, נותרת כברת דרך להשגת הריון, ההריונות הספונטניים אינם שכיחים, ולא ניתן להבטיח הצלחה בכל המקרים. מחקרים מודרניים, כולל מטה-אנליזות (שילוב נתונים ממספר מחקרים) מראים כי לאחר תיקון מיקרוכירורגי של וריקוצלה, שיעור הופעת זרע בגברים עם אזואוספרמיה יכול להגיע לכדי 40% ואולי אף מעט מעבר לכך.
את הרציונל שעומד מאחורי תיקון מיקרוכירורגי של וריקוצלה בגברים אזואוספרמיים, ניתן לחלק ל-3:

  1. משתלם לנסות ולגרום להופעת כל כמות שהיא של זרע בזירמה של גבר אזואוספרמי, אפילו באופן זמני. בזרע כזה ניתן להשתמש כטרי, או להקפיא, לצורך טיפולי פוריות (IVF+ICSI לרוב). בחלק מהמקרים ניתן להימנע מהפקת זרע מיקרוכירורגית (microTESE במקרים אלה), שהיא ניתוח המחייב פתיחת האשך.שיעור השגת הריונות על ידי IVF+ICSI גבוה יותר בשימוש בזרע מהזירמה, מאשר מזרע שהושג על ידי microTESE.
  2. מחקרים נוספים מראים, כי שיעור ההצלחה בהפקת זרע ע"י microTESE, גבוה יותר אחרי תיקון מיקרוכירורגי של וריקוצלה, בהשוואה לגברים אזואוספרמיים אצלם נשאר וריקוצלה שלא תוקן.
  3. שיעור ההריונות גבוה יותר אחרי תיקון מיקרוכירורגי של וריקוצלה, בהשוואה לגברים אזואוספרמיים אצלם נשאר וריקוצלה שלא תוקן.

טבלה 1

Subclinicalוריקוצלה לא נמוש בבדיקה פיסיקלית, האבחנה לפי אולטרה - סאונד
דרגה 1וריקוצלה נמוש בזמן או אחרי העלאת לחץ תוך - בטני
דרגה 2 וריקוצלה נמוש ללא צורך בהעלאת לחץ תוך - בטני
דרגה 3וריקוצלה נראה מבעד לעור שק האשכים

טבלה 2

גישהחזרה (%)הידרוצלה (%)
בטנית11-157
מפשעתית9-163-39
לפרוסקופית<25-8
רדיוגרפית (צנתור)4-110
מיקרוכירורגית<20

174 שאלות גולשים בהמשך העמוד

29 ביוני 2010

האם יש יתרונות לשיטת גת גורן?

שלום דר' שפי,

אני ואשתי מנסים להיכנס להריון כשנה. לפני כחצי שנה נשלחתי לבדיקת זרע ונמצא כי כל המדדים הנחוצים שואפים לאפס (מורפולוגיה, תנועתיות וריכוז).
בבדיקה נמצא וריקוצלה באשך הימני בדרגה בינונית, בדיקת אולטרסאונד מאז אישרה את הטענה.
מאז הספקתי לעבור לקופת חולים כללית (וגם גיליתי שאין להם אף מומחה אחד לפריון הגבר!!!)
בדיקות גנטיות (קריוטיפ ו Y-DELETION) נמצאו תקינים.
בדיקות הורמנליות תקינות לפי דעת הרופאים.
אשתי ואני כבר הספקנו לעבור שני סבבי IVF בשימוש במיקרו מניפולציה. בפעם הראשונה לא היו כלל זרעים בתנועה וגם לא היו הפריות. בפעם השנייה היו זרעים בתנועה, היו גם 2 הפריות אך העוברים לא נקלטו לאחר החזרה.
יש לי מספר שאלות:
1. רופא אורולוג בבית חולים השרון המליץ לי על ניתוח לתיקון הווריקוצלה. האם יש לי עניין להתעקש על גישת הניתוח? (מיקרוכירורגית…)
2. האם יש יתרונות כלשהן על שיטת גת-גורן? (נראה כי מי שכתב את הערך של ווריקוצלה בויקיפדיה הוא יחצ"ן של השיטה).
3. קראתי כי גילוי של ווריקוצלה באשך הימני הינו יותר מסובך. האם יש עניין לברר את זה? האם זה משנה אם יש גם ווריקוצלה באשך הימני?

admin
שלום,
הטיפול המודרני והטוב ביותר בוריקוצלה הוא הניתוח המיקרוסקופי, וזאת בשקלול כל היתרונות והחסרונות של השיטות השונות לטיפול.
שיעור ההצלחה בניתוח מיקרוכירורגי עולה על זה שבצינתור.
במידה שיש וריקוצלה דו"צ וקיימת אינדיקציה (סיבה רפואית) לניתוח, כדאי לנתח את שני הצדדים באותה ההרדמה.
בברכה,
דר' שי שפי
3 ביולי 2010

וריקוצלה

שלום רב!
היכן אוכל לבדוק אם אכן יש לי בוודאות ווריקוצלה?
אם התשובה חיובית.באיזו שיטה מתבצעת הפרוצדורה ומה עלותה?
האם דומה לשיטת גת?

admin
שלום,
אבחנה של וריקוצלה נעשית בראש וראשונה בבדיקה גופנית.
רוב הגברים שאובחן אצלם וריקוצלה, לא זקוקים לטיפול.
החלטה על טיפול או מעקב בלבד מתקבלת בסיום בירור אנדרולוגי.
הניתוח בגישה המיקרוסקופית שונה מהותית ועדיף משמעותית על הצינתור,בשקלול היתרונות והחסרונות של שתי השיטות.
בברכה,
דר' שי שפי
15 ביולי 2010

ויריקוצלה

דר' שפי שלום רב !
אני אובחנתי ע"י אורולוג שיש לי ויריקוצלה .(דרגה 3)
וגם ע"י אולטרסאונד!
האם אני חייב לעבור ניתוח או שיש אפשרויות אחרות
מכיווון שלפעמים זה נירא כיאלו שזה מתרפא ועובר מעצמו כי לפעמיים לא כואב כלל..

השאלה הנוספת היא
האם זה מסוכן לי ?

השמח לקבל תשובה באימל תודה מראש גל

admin
שלום,
במידה שיש וריקוצלה המלווה בכאב אופייני ו/או בדיקות זרע לא תקינות, יש הצדקה לטיפול.
היעדר טיפול יכול להחמיר את המצב יותר.
הטיפול המודרני והטוב ביותר בשילוב סיכויי הצלחה עם סיכונים הוא הניתוח בגישה מיקרוסקופית.
בברכה,
דר' שי שפי
15 ביולי 2010

ויריקוצלה (אי מתן בדיקת זרע)

דר' שפי שאלה נוספת ברשותך
הרופא ביקש ממני ספירת זרע ותרבית
והנני מצליח לתת לו !..
האם זה מחייב או שיש אפשרויות אחרות
לבדיקה או טיפול

admin
שלום,
בדיקת זרע, בניגוד לתרבית זרע, הינה בדיקה חשובה בהערכת הצורך בטיפול בוריקוצלה.
בברכה,
דר' שי שפי
19 ביולי 2010

ויריקוצלה כדלקת

האם וריקוצלה יכולה להיגרם כתוצאה מדלקת ?
ועם כן האם
אנטיבויטיקה מסוג "מוקסיויט פורטה 500mg " יכולה לעזור?

בתודה מראש !

admin
שלום,
וריקוצלה לא נגרם מדלקת.
בברכה,
דר' שי שפי

שאלות נוספות בנושא: וריקוצלה (דליות האשך)

לחצו על הלינקים וצפו בשאלות של גולשים בנושאים השונים