אזואוספרמיה: הפקת זרע מיקרוכירורגית (מיקרו טסה / microTESE או MESA)

מיקרו טסה או מסה (MESA)?

כ- 1% מכלל הגברים, וכ- 10-15% מהגברים הפונים למרפאה לפוריות הגבר, סובלים מבעיית העדר זרע בזירמה, ואינם יכולים להביא ילדים לעולם ללא התערבות כירורגית. בעייה זו קרויה אזואוספרמיה, והיא נקבעת על סמך שתי בדיקות זרע לפחות.
במרבית המקרים, לפי המידע שהצטבר בבירור האנדרולוגי, ניתן להבדיל בין אזואוספרמיה לא-חסימתית לאזואוספרמיה חסימתית, ולהתאים מראש את סוג הניתוח הדרוש (מיקרו טסה או מסה).
במיעוט המקרים, רק לפי הממצאים בחדר הניתוח, ניתן יהיה לבחור בניתוח המתאים.

מיקרוטסה - microTESE - דר' שי שפי במגזין של אושרת קוטלר
דר' שי שפי מתארח אצל פרופ' קרסו: microTESE
דר' שי שפי מתארח אצל ענת הראל: אזואוספרמיה

אזואוספרמיה לא-חסימתית (Nonobstructive Azoospermia)

מצב זה נובע מכישלון האשכים לייצר זרע. הסיבות לכך מגוונות, ויכולות להיות מולדות ו/או גנטיות, לעיתים מיוחסות לדליות האשך או חסרות סיבה ברורה, או מסיבות נרכשות כמחלות, זיהומים, תרופות, טיפולים כימותרפיים והקרנות. למרות שבמצב זה אין תאי זרע בנוזל הזרע, בחלק לא מבוטל מהגברים האזואוספרמיים ניתן למצוא זרע ברקמת האשך באמצעות ניתוח. ממחקרים רבים ברור לנו כיום, כי אם קיימים מוקדים מיקרוסקופיים של ייצור זרע בתוך אשך כושל, לא ניתן לחזות מראש את מיקומם בתוך האשך. מסיבות אלו, פותחה טכניקה ניתוחית מיקרוכירורגית להפקת זרע, שלה 2 מטרות עיקריות: לאפשר סקירה נרחבת של רקמת האשך מחד, תוך סיכון מינימלי לגרימת נזק נוסף, מאידך. הטכניקה פורסמה לראשונה ע"י דר' Peter Schlegel מניו-יורק בשנת 1999, ומאז מהווה את חוד-החנית בניתוחי גברים הסובלים מאזואוספרמיה לא-חסימתית. ואכן, כיום זהו הניתוח הנבחר בכל המרכזים המובילים בעולם לפוריות הגבר. כדי להשיג את התוצאות המקוות, המנתח חייב להיות בעל הכשרה מיוחדת וארוכה, דבר שלא ניתן למצוא אצל כל אלה המתיימרים לבצע ניתוח מורכב זה. בנוסף, יש להבין כי הניתוח מהווה את השלב האחרון בתהליך. שם המשחק הוא "אופטימיזציית סיכויים", ובמהלכו, לפני ההגעה לניתוח יבדקו בדקדקנות כל גורמי הרקע של הגבר האזואוספרמי, וישקלו שינוי באורח החיים, טיפול תרופתי, או אפילו ניתוח מקדים. כך, למשל, אצל גברים מסויימים עשויה להיות תועלת מתיקון וריקוצלה לפני הפקת זרע מיקרוכירורגית (ואצל מיעוטם, יכול תיקון מיקרוכירורגי של וריקוצלה לבוא במקום הפקת זרע).

בניתוח הנקרא Microsurgical Dissection TESE (או בקיצור: microTESE), מעטפת האשך נפתחת על בסיס ציר הרוחב או האורך שלו, וכל רקמתו נחשפת. בעזרת מיקרוסקופ ניתוחי מיוחד מבוצעת סריקה מסודרת ונרחבת של האשך.

קיימים מספר הבדלים בין השיטות, המקנים ל-microTESE המודרני עדיפות בולטת על-פני ה-TESE הקונבנציונלי (רגיל):
א. דגימת רקמת האשך אינה שרירותית או מקרית (רנדומלית). הטכניקה הניתוחית שונה לגמרי מ-TESE רגיל: במקום לבצע חתכים בודדים באופן שרירותי במעטפת האשך, ולדגום את הרקמה שנמצאת מייד מתחתם, ב-microTESE מבוצע חתך נרחב במעטפת החיצונית של האשך. חתך זה אינו פוגע ברקמת האשך עצמה, ומאפשר חשיפה מצויינת וסריקת רקמת אשך נרחבת יותר לאין-שיעור. יתרון זה מאפשר למצוא זרע גם במקרים הקשים ביותר, בהם קיימים רק מוקדים מועטים של ייצור זרע באשך.
ב. השימוש במיקרוסקופ מאפשר לזהות אבוביות (צינוריות זרע) בודדות בעלות מראה תקין, שלהן סיכוי גבוה יותר להכיל זרע. בצורה זו נשלחות למעבדה פיסות רקמת אשך זעירות, ונמנעת הסרה של נפח משמעותי מהאשך, כמו שעלול לקרות בטכניקה שאיננה מיקרוכירורגית.
ג. למרות הסריקה הנרחבת, סה"כ נפח הרקמה שנכרת נמוך בהרבה מ-TESE רגיל עם ביופסיות מרובות, וכתוצאה, הסיכוי לסיבוכים הורמונליים (ירידה קבועה ברמת טסטוסטרון) נמוך משמעותית.

באופן כללי, הסיכוי המירבי למציאת זרע בקבוצה זו הנו 50-60%, כאשר הטכניקה הניתוחית היא microTESE. כאשר מחלקים לתת-קבוצות, הרי שבגברים אזואוספרמיים על רקע תסמונת קליינפלטר (Klinefelter Syndrome) הסיכוי יכול להגיע לכ-70%, ובגברים אזואוספרמיים על רקע טיפולים כמוטרפיים / הקרנות הסיכוי יורד עד 40-45%. בנוסף, קיימים גורמים אחרים, היכולים להשפיע על סיכוי זה. פרמטרים אלו נידונים באופן פרטני לגבי כל גבר בזמן ייעוץ במרפאה.
מנותחים לא מועטים מגיעים לדר' שפי כתקווה האחרונה לניתוח חוזר, אם מכיוון שהניתוח הקודם לא בוצע בגישה מיקרוכירורגית, ואם מכיוון שבוצע בצורה לא אופטימאלית. דר' שפי גאה בהצלחותיו בניתוחים חוזרים, ובניתוחים מוצלחים אחרים בתנאים מקדימים קשים, חלקם בגברים שרופאים אחרים סרבו לנתח.

כאמור, בכל מרכזי פוריות הגבר המובילים בעולם (ארה"ב ומערב אירופה), הטכניקה הניתוחית הנבחרת היא microTESE, בגלל סיכוי גבוה יותר למציאת זרע, וסיכוי למציאת תאי זרע רבים יותר. טענות אלו הוכחו גם במחקרים בהם נמצא זרע ב-microTESE אחרי כשלון ב-TESE.
בנוסף, העדינות הרבה שמעניק השימוש במיקרוסקופ ניתוחי ב-microTESE, גורמת לפגיעה מינימלית באשך. ברוב המכריע של המקרים, מדובר בפגיעה הפיכה, עם חזרת רמות טסטוסטרון לנורמה עד 12-18 חודשים לאחר הניתוח.
מחד, יתרון זה מאפשר לבצע ניתוח חוזר, במידה שנמצא זרע ונוצל כולו לצורך IVF. מאידך, הסריקה הנרחבת של רקמת האשך מביאה לכך, שככלל, אי הצלחה במציאת זרע בשיטה זו, מהווה כיום "סוף פסוק".
שלא כמו TESE קונבנציונלי, שהוא ניתוח קצר וקל לביצוע, microTESE הוא ניתוח מיקרוכירורגי מורכב. גורמים המגבילים שימוש נרחב יותר ב-microTESE, קשורים לדרישות סף שלא ניתן להתפשר עליהן: הכשרה ארוכה של המנתח (רק בחו"ל), ציוד יקר (בייחוד מיקרוסקופ ניתוחי), צורך ברופא נוסף (עוזר מנתח), וזמן חדר-ניתוח ארוך יותר.

אזואוספרמיה חסימתית (Obstructive Azoospermia)

במצב זה הזרע מיוצר באשכים אך חסימה בדרכי הזרע מונעת את יציאתו. הסיבות יכולות להיות מולדות (כגון אצל נשאי הגן CFTR – ציסטיק פיברוזיס), או נרכשות, למשל בעקבות דלקות בדרכי הזרע ובערמונית.

בניתוח הנקרא Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration (או בקיצור: MESA), נפתח שק האשכים, מזוהה יותרת-האשך, ובאמצעות המיקרוסקופ הניתוחי מופקים תאי זרע נעים בכמות גדולה (לרוב מדובר בסדר גודל של מיליונים). חלק מזערי מהזרע שהופק יכול לשמש מיידית להפריה חוץ-גופית, בעוד שחלקו המכריע מוקפא, ויכול שמש לכל מחזורי ההפריה המלאכותית שלהם יזדקקו בני הזוג בעתיד. הניתוח מאפשר להפיק זרע בכמות גדולה,ובכך להימנע מניתוחים חוזרים בעתיד. ניתוח זה עדיף לרוב על פני אפשרות של דיקור בלבד ("שאיבת זרע"),  בו מופקת כמות תאי זרע מוגבלת וללא תנועה בחלקה, המתקבלת ע"י פרוצדורה הקרויה Testicular Sperm Aspiration (או בקיצור: TESA).

לרוב, שיעור ההצלחה בהפקת זרע בגברים הסובלים מחסימה עומד על 100%. אולם, קיימים מקרים, בהם קיימת הפרעה נלווית גם בייצור הזרע, בנוסף להפרעה חסימתית, ואז שיעורי ההצלחה נמוכים יותר, ומחייבים היערכות נוספת.

בשני הניתוחים המיקרוכירורגיים שתוארו לעיל, אלחוש מקומי של חבל הזרע והחתך הניתוחי מביאים לכך שרוב המנותחים מתעוררים מהניתוח ללא כאבים. זמן החלמה ממוצע מניתוחים אלה עומד על ימים בודדים עד שבוע.

54 שאלות גולשים בהמשך העמוד

27 בינואר 2013

תסמונת קליינפטר

ד״ר שי שלום .

אנחנו זוג בגיל 28 לבעלי יש תסמונת קליינפטר לאחר ניתוח של teesa נמצא זרע.
בוצע הפריה שהנפיקה הריון + 2עוברים בהקפאה .למרבה המזל הטוב :)
לצערי הריון לא התפתח ובוצע גרדה .
כרגכ יש לי איחור משמעותי השאלה היא האם ניתן להשיג הריון רגיל לאחר הניתוח ?

ד"ר שי שפי

במידה שלבעלך אזואוספרמיה על רקע תסמונת קליינפלטר, אתם תלויים בהפקת זרע כירורגית בשילוב הפרייה חוץ-גופית.

 


בברכה,
ד"ר שי שפי
12 באפריל 2013

כרומוזום נוסף ותסמונת קלינפילטר האם יש טיפול?

בעלי בן 33 חולה סכרת, בבדיקות הזרע שעשה לא מצאו תאי זרע בכלל, עשה בדיקת דם והתגלה קרומוזום נוסף XXY 47 ולטעת הרופאים זה מה שמסביר אי המצאות תאי הזרע בנוסף לתסמונת בקליינפילטר.
שאלתי בבקשה יש תקווה לטיפול? עוזר לו ניתוח מיקורטסה? ואם אפשר בקשה לדעת עלות ניתוח כזה (קופת חולים כללית). תודה רבה על המענה

ד"ר שי שפי

שלום, הסיכוי הרב ביותר למצוא זרע, גם בתסמונת קליינפלטר, הוא ב-microTESE.

 


בברכה,
ד"ר שי שפי
23 באפריל 2013

סכנות לתפקוד המיני מסוג זה של ניתוח

מהם הסיכונים לפגיע בתפקוד המיני מניתוח tese לסוגיו

ד"ר שי שפי

ככלל, הסיכויים נמוכים.
תשובה פרטנית יותר ניתנת בייעוץ מסודר, בהתחשב בפרמטרים ספיציפיים שונים.

 


בברכה,
ד"ר שי שפי
25 באפריל 2013

כאבים בהוצאת זרע וחוסר זיקפה באוננות ובקיום יחסי מין

אני בן 21 מאז אני מכיר את עצמי קיימים אצלי כאבים מטורפים בהוצאת הזרע, הזקפה מגיעה רק במגע עם בת זוגי ומעבר לכך , כלל לא. הזקפה היא קצרה מדקה ואינה חוזרת. בעיה זאת גרמה לי לבעיות זוגיות ובצדק. הייתי אצל רופאים וחלקם אמרו לי שזה וריקוצלה ואחד אמר שהכל בסדר, אני שבור מזה ואין לי מושג מזה.. אשמח לתשובה

ד"ר שי שפי

יש צורך בבירור מרפאתי.

 


בברכה,
ד"ר שי שפי
25 באפריל 2013

אזוספרמייה – טיפול בהורמונים

אני אחרי ניתוח TESE ללא מציאת תאים כלל.(תה"ש, דר מג'אר) FSH=37, LH=16.
חשבנו ללכת לתרומת זרע.
בביקור אצל דר ברקוביץ אריה הפנה אותנו אליך בטענה שיש טיפול הורמונאלי לגבר הנמשך כ- 5 חודשים
לאחריו מבוצעת בדיקת זרע במעבדה מיוחדת (בהגדלה של פי 6000) והקפאת תאים במקרה שנמצאו. באם לא -ביצוע ניתוח מיקרוטאסה ע"י דר שפי.
בחצי שנה האחרונה התייעצנו עם מספר לא מועט של רופאים בתחום ואף אחד לא הזכיר את האופצייה של לקיחת הורמונים (פתרונות שהוצעו היו : מסאג' פרוסטאטי, Spermehope, ניתוח אצל שלייגל..).השאלה שלי בכמה מיקרים של NOA אחרי ניתוח TESE ללא הצלחה הטיפול ההורמונאלי אכן גרם למציאת זרע בזרימה/מיקרוטאסה? האם בוצע בארץ או רק בחול?
תודה

ד"ר שי שפי

קשה לקבל מידע עדכני ממי שאינו מעודכן...
בכל מקרה, מדובר בפרוטוקול חדשני מכמה היבטים, המבוסס על מחקר ייחודי שפורסם בספרות הרפואית, בהקשר של microTESE חוזר לאחר כשלון קודם.
ככזה, הנתונים בקשר להצלחתו עדיין אינם רבים, אך אני ודר' ברקוביץ' מציעים אותו לגברים המתאימים, ויש לנו כבר מספר הצלחות בארץ.
מעבר לעובדה של-microTESE עדיפות ברורה על ה-TESE המיושן והמוגבל, ולא חסרות דוגמאות להצלחה שלו לאחר כשלון ב-TESE המיושן, מטרת הפרוטוקול לפתוח פתח של תקווה, ולמקסם סיכויי הצלחה אחרי כשלון בניתוח, ואולי גם במצבים נוספים שנבחנים כעת.

 


בברכה,
ד"ר שי שפי

שאלות נוספות בנושא: אזואוספרמיה: הפקת זרע מיקרוכירורגית (מיקרו טסה / microTESE או MESA)

לחצו על הלינקים וצפו בשאלות של גולשים בנושאים השונים