אזואוספרמיה: הפקת זרע מיקרוכירורגית (מיקרו טסה / microTESE או MESA)

מיקרו טסה או מסה (MESA)?

כ- 1% מכלל הגברים, וכ- 10-15% מהגברים הפונים למרפאה לפוריות הגבר, סובלים מבעיית העדר זרע בזירמה, ואינם יכולים להביא ילדים לעולם ללא התערבות כירורגית. בעייה זו קרויה אזואוספרמיה, והיא נקבעת על סמך שתי בדיקות זרע לפחות.
במרבית המקרים, לפי המידע שהצטבר בבירור האנדרולוגי, ניתן להבדיל בין אזואוספרמיה לא-חסימתית לאזואוספרמיה חסימתית, ולהתאים מראש את סוג הניתוח הדרוש (מיקרו טסה או מסה).
במיעוט המקרים, רק לפי הממצאים בחדר הניתוח, ניתן יהיה לבחור בניתוח המתאים.

מיקרוטסה - microTESE - דר' שי שפי במגזין של אושרת קוטלר
דר' שי שפי מתארח אצל פרופ' קרסו: microTESE
דר' שי שפי מתארח אצל ענת הראל: אזואוספרמיה

אזואוספרמיה לא-חסימתית (Nonobstructive Azoospermia)

מצב זה נובע מכישלון האשכים לייצר זרע. הסיבות לכך מגוונות, ויכולות להיות מולדות ו/או גנטיות, לעיתים מיוחסות לדליות האשך או חסרות סיבה ברורה, או מסיבות נרכשות כמחלות, זיהומים, תרופות, טיפולים כימותרפיים והקרנות. למרות שבמצב זה אין תאי זרע בנוזל הזרע, בחלק לא מבוטל מהגברים האזואוספרמיים ניתן למצוא זרע ברקמת האשך באמצעות ניתוח. ממחקרים רבים ברור לנו כיום, כי אם קיימים מוקדים מיקרוסקופיים של ייצור זרע בתוך אשך כושל, לא ניתן לחזות מראש את מיקומם בתוך האשך. מסיבות אלו, פותחה טכניקה ניתוחית מיקרוכירורגית להפקת זרע, שלה 2 מטרות עיקריות: לאפשר סקירה נרחבת של רקמת האשך מחד, תוך סיכון מינימלי לגרימת נזק נוסף, מאידך. הטכניקה פורסמה לראשונה ע"י דר' Peter Schlegel מניו-יורק בשנת 1999, ומאז מהווה את חוד-החנית בניתוחי גברים הסובלים מאזואוספרמיה לא-חסימתית. ואכן, כיום זהו הניתוח הנבחר בכל המרכזים המובילים בעולם לפוריות הגבר. כדי להשיג את התוצאות המקוות, המנתח חייב להיות בעל הכשרה מיוחדת וארוכה, דבר שלא ניתן למצוא אצל כל אלה המתיימרים לבצע ניתוח מורכב זה. בנוסף, יש להבין כי הניתוח מהווה את השלב האחרון בתהליך. שם המשחק הוא "אופטימיזציית סיכויים", ובמהלכו, לפני ההגעה לניתוח יבדקו בדקדקנות כל גורמי הרקע של הגבר האזואוספרמי, וישקלו שינוי באורח החיים, טיפול תרופתי, או אפילו ניתוח מקדים. כך, למשל, אצל גברים מסויימים עשויה להיות תועלת מתיקון וריקוצלה לפני הפקת זרע מיקרוכירורגית (ואצל מיעוטם, יכול תיקון מיקרוכירורגי של וריקוצלה לבוא במקום הפקת זרע).

בניתוח הנקרא Microsurgical Dissection TESE (או בקיצור: microTESE), מעטפת האשך נפתחת על בסיס ציר הרוחב או האורך שלו, וכל רקמתו נחשפת. בעזרת מיקרוסקופ ניתוחי מיוחד מבוצעת סריקה מסודרת ונרחבת של האשך.

קיימים מספר הבדלים בין השיטות, המקנים ל-microTESE המודרני עדיפות בולטת על-פני ה-TESE הקונבנציונלי (רגיל):
א. דגימת רקמת האשך אינה שרירותית או מקרית (רנדומלית). הטכניקה הניתוחית שונה לגמרי מ-TESE רגיל: במקום לבצע חתכים בודדים באופן שרירותי במעטפת האשך, ולדגום את הרקמה שנמצאת מייד מתחתם, ב-microTESE מבוצע חתך נרחב במעטפת החיצונית של האשך. חתך זה אינו פוגע ברקמת האשך עצמה, ומאפשר חשיפה מצויינת וסריקת רקמת אשך נרחבת יותר לאין-שיעור. יתרון זה מאפשר למצוא זרע גם במקרים הקשים ביותר, בהם קיימים רק מוקדים מועטים של ייצור זרע באשך.
ב. השימוש במיקרוסקופ מאפשר לזהות אבוביות (צינוריות זרע) בודדות בעלות מראה תקין, שלהן סיכוי גבוה יותר להכיל זרע. בצורה זו נשלחות למעבדה פיסות רקמת אשך זעירות, ונמנעת הסרה של נפח משמעותי מהאשך, כמו שעלול לקרות בטכניקה שאיננה מיקרוכירורגית.
ג. למרות הסריקה הנרחבת, סה"כ נפח הרקמה שנכרת נמוך בהרבה מ-TESE רגיל עם ביופסיות מרובות, וכתוצאה, הסיכוי לסיבוכים הורמונליים (ירידה קבועה ברמת טסטוסטרון) נמוך משמעותית.

באופן כללי, הסיכוי המירבי למציאת זרע בקבוצה זו הנו 50-60%, כאשר הטכניקה הניתוחית היא microTESE. כאשר מחלקים לתת-קבוצות, הרי שבגברים אזואוספרמיים על רקע תסמונת קליינפלטר (Klinefelter Syndrome) הסיכוי יכול להגיע לכ-70%, ובגברים אזואוספרמיים על רקע טיפולים כמוטרפיים / הקרנות הסיכוי יורד עד 40-45%. בנוסף, קיימים גורמים אחרים, היכולים להשפיע על סיכוי זה. פרמטרים אלו נידונים באופן פרטני לגבי כל גבר בזמן ייעוץ במרפאה.
מנותחים לא מועטים מגיעים לדר' שפי כתקווה האחרונה לניתוח חוזר, אם מכיוון שהניתוח הקודם לא בוצע בגישה מיקרוכירורגית, ואם מכיוון שבוצע בצורה לא אופטימאלית. דר' שפי גאה בהצלחותיו בניתוחים חוזרים, ובניתוחים מוצלחים אחרים בתנאים מקדימים קשים, חלקם בגברים שרופאים אחרים סרבו לנתח.

כאמור, בכל מרכזי פוריות הגבר המובילים בעולם (ארה"ב ומערב אירופה), הטכניקה הניתוחית הנבחרת היא microTESE, בגלל סיכוי גבוה יותר למציאת זרע, וסיכוי למציאת תאי זרע רבים יותר. טענות אלו הוכחו גם במחקרים בהם נמצא זרע ב-microTESE אחרי כשלון ב-TESE.
בנוסף, העדינות הרבה שמעניק השימוש במיקרוסקופ ניתוחי ב-microTESE, גורמת לפגיעה מינימלית באשך. ברוב המכריע של המקרים, מדובר בפגיעה הפיכה, עם חזרת רמות טסטוסטרון לנורמה עד 12-18 חודשים לאחר הניתוח.
מחד, יתרון זה מאפשר לבצע ניתוח חוזר, במידה שנמצא זרע ונוצל כולו לצורך IVF. מאידך, הסריקה הנרחבת של רקמת האשך מביאה לכך, שככלל, אי הצלחה במציאת זרע בשיטה זו, מהווה כיום "סוף פסוק".
שלא כמו TESE קונבנציונלי, שהוא ניתוח קצר וקל לביצוע, microTESE הוא ניתוח מיקרוכירורגי מורכב. גורמים המגבילים שימוש נרחב יותר ב-microTESE, קשורים לדרישות סף שלא ניתן להתפשר עליהן: הכשרה ארוכה של המנתח (רק בחו"ל), ציוד יקר (בייחוד מיקרוסקופ ניתוחי), צורך ברופא נוסף (עוזר מנתח), וזמן חדר-ניתוח ארוך יותר.

אזואוספרמיה חסימתית (Obstructive Azoospermia)

במצב זה הזרע מיוצר באשכים אך חסימה בדרכי הזרע מונעת את יציאתו. הסיבות יכולות להיות מולדות (כגון אצל נשאי הגן CFTR – ציסטיק פיברוזיס), או נרכשות, למשל בעקבות דלקות בדרכי הזרע ובערמונית.

בניתוח הנקרא Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration (או בקיצור: MESA), נפתח שק האשכים, מזוהה יותרת-האשך, ובאמצעות המיקרוסקופ הניתוחי מופקים תאי זרע נעים בכמות גדולה (לרוב מדובר בסדר גודל של מיליונים). חלק מזערי מהזרע שהופק יכול לשמש מיידית להפריה חוץ-גופית, בעוד שחלקו המכריע מוקפא, ויכול שמש לכל מחזורי ההפריה המלאכותית שלהם יזדקקו בני הזוג בעתיד. הניתוח מאפשר להפיק זרע בכמות גדולה,ובכך להימנע מניתוחים חוזרים בעתיד. ניתוח זה עדיף לרוב על פני אפשרות של דיקור בלבד ("שאיבת זרע"),  בו מופקת כמות תאי זרע מוגבלת וללא תנועה בחלקה, המתקבלת ע"י פרוצדורה הקרויה Testicular Sperm Aspiration (או בקיצור: TESA).

לרוב, שיעור ההצלחה בהפקת זרע בגברים הסובלים מחסימה עומד על 100%. אולם, קיימים מקרים, בהם קיימת הפרעה נלווית גם בייצור הזרע, בנוסף להפרעה חסימתית, ואז שיעורי ההצלחה נמוכים יותר, ומחייבים היערכות נוספת.

בשני הניתוחים המיקרוכירורגיים שתוארו לעיל, אלחוש מקומי של חבל הזרע והחתך הניתוחי מביאים לכך שרוב המנותחים מתעוררים מהניתוח ללא כאבים. זמן החלמה ממוצע מניתוחים אלה עומד על ימים בודדים עד שבוע.

54 שאלות גולשים בהמשך העמוד

22 במרץ 2010

אזואספרמיה

שאלה יותר מדוייקת מהקודמת
בעלי אובחן בגיל 28 כעקר עקב בעיית גדילה,לא התפתחו האשכים וספירת הזרע הייתה 0
הוא טופל שנים בטוסטסטרון,אגב אמרו שהתופעה גנטית
היום הוא בן 31-לפני 4 חודשים החלו לטפל בו במנוגון כל יומיים ופרגניל פעם בשבוע למטרת הפקת זרע מפרה ועדיין אחרי 4 חודשים נאמר לנו שהספירה נשארה 0 והאופציה היחידה היא שאני אקח זרע זר
האם לדעתך יש אלטרנטיבה?האם הטסטוסטרון שטופל בו הוא לא תרם בכלל?

admin
שלום,
המונח "עקר" הוא בשימוש די נדיר כיום.
אצל מרבית הגברים שאובחנו כעקרים אפילו לפני 2 עשורים, ניתן למצוא זרע בסופו של דבר, אם ע"י טיפול תרופתי, ואם בניתוח.
לפי הפרטים החלקיים שהזכרת, אני מניח שלבעלך בעיה אנדוקרינית-גנטית.
הטיפול נגזר מהבעיה.טיפול משולב במנוגון ופרגניל מקובל לבעיה ספיציפית (תסמונת קלמן או "היפו-היפו").
טיפול בטסטוסטרון יכול לדכא ייצור זרע לתקופה ארוכה.
במידה וגם אחרי טיפול תרופתי מקובל בבעיה של ייצור אין זרע, ניתן לנתח (microTESE) ולחפש זרע ברקמת האשך.
בברכה,
דר' שי שפי
25 באפריל 2010

חוסר זרע

אצל בעלי לא נמצאו תאי זרע בכלל הוא עבר ניתוח TESE ועדיין לא נמצאו תאי זרע לאחר מכן הוא עבר ניתוח וריקוצלה ואנו מחכים לחודש יוני כדי לבצע שוב בדיקת זרע שאלתי היא אם עדיין לא נמצאים תאי זרע האם אתה חושב שיש עוד משהו לעשות יש לציין שבעלי עבר את כל הבידקות הגנטיות והכול בסדר ולא נמצאה שום בעיה האם ניתוח ה MESE יעזור לו
אודה לך עך תשובתך המהירה
תודה

admin
שלום,
תיקון וריקוצלה בגישה מיקרוסקופית ו-microTESE, עדיפים שניהם על הניתוחים הקונבנציונליים (רגילים) המבוצעים לאותן מטרות.
הסיבוך השכיח ביותר של תיקון וריקוצלה רגיל הוא חזרה של הממצא. ניתן אז לתקן בגישה מיקרוסקופית.
אם אין חזרה של הממצא ועדיין אין זרע בזירמה, microTESE עדיף משמעותית על TESE קונבנציונלי, והסיכוי למצוא זרע גבוה יותר.
בברכה,
דר' שי שפי
28 באפריל 2010

טיפול באי תאי זרע

אציין בתחילה כי יש לי 2 ילדים, לפני כשנה רצינו להרחיב את המשפחה, בבדיקות הורמונליות נתגלו ערכים גבוהים, ביצעתי מס' בדיקות זרע ולא נתגלו תאי זרע. ביצעתי US אשכים – נמצא תקין ו ב – TESA לא נמצאו תאי זרע,
חשוב לציין שלא חליתי ולא הייתי חשוף לכל זיהום כלשהו,
האם המצב הינו הפיך? והאם ניתן לעשות משהוא שישפר את המצב?
לתשובתך אודה

admin
שלום,
מהנתונים החלקיים שצירפת, נראה שהבעייה היא אזואוספרמיה לא חסימתית.
קרוב לודאי שהמצב לא הפיך, אך צריך לבצע הערכה מלאה, שאני משער שבצעת.
בכל מקרה, גם אחרי כישלון מציאת זרע בשיטות אחרות, בחלק מהמקרים ניתן למצוא זרע ב-microTESE.
בברכה,
דר' שי שפי
14 ביוני 2010

אם אני עקר?

לפני כ-7 שנים קיבלתי מכה באיבר המין ומאז הוא לא גדל לי כיום אני בן 14 ואני מפחד שאני עקר האם המכה החזקה שקיבלתי משפעיה על סיכויי להיות עקר?

admin
שלום,
חבלה בפין אינה משפיעה על ייצור הזרע.
ממליץ שתיבדק אצל הרופא שלך. במידת הצורך, יפנה אותך להמשך בירור.
מעבר לכך, עם האמצעים העומדים לרשותנו היום, מועטים ביותר הגברים המוגדרים כעקרים.
בברכה,
דר' שי שפי
29 ביוני 2010

בעית יצור זרע באשכים

מזה כמה חודשים שאשכים שלי "ריקים" ויוצא זרע מעט
מאוד. יצרתי קשר עם מכוני פוריות והם אמרו שצריך דגימה.
עלי לצין שזה דבר חדש . כמו כן אין לי חיי מין סדירים היות שאין לי בת זוד. שכחתי לצין שאני בן 48.
אודה לך אם תיעץ לי מה לעשות ולמי לפנות.

תודה מראש

admin
שלום,
יש לבצע בדיקת זרע (ניתן לקבל הפניה מהרופא שלך בקופ"ח).
עם התשובה יש לפנות לבירור אנדרולוגי.
בברכה,
דר' שי שפי

שאלות נוספות בנושא: אזואוספרמיה: הפקת זרע מיקרוכירורגית (מיקרו טסה / microTESE או MESA)

לחצו על הלינקים וצפו בשאלות של גולשים בנושאים השונים