אזואוספרמיה: הפקת זרע מיקרוכירורגית (מיקרו טסה / microTESE או MESA)

מיקרו טסה או מסה (MESA)?

כ- 1% מכלל הגברים, וכ- 10-15% מהגברים הפונים למרפאה לפוריות הגבר, סובלים מבעיית העדר זרע בזירמה, ואינם יכולים להביא ילדים לעולם ללא התערבות כירורגית. בעייה זו קרויה אזואוספרמיה, והיא נקבעת על סמך שתי בדיקות זרע לפחות.
במרבית המקרים, לפי המידע שהצטבר בבירור האנדרולוגי, ניתן להבדיל בין אזואוספרמיה לא-חסימתית לאזואוספרמיה חסימתית, ולהתאים מראש את סוג הניתוח הדרוש (מיקרו טסה או מסה).
במיעוט המקרים, רק לפי הממצאים בחדר הניתוח, ניתן יהיה לבחור בניתוח המתאים.

מיקרוטסה - microTESE - דר' שי שפי במגזין של אושרת קוטלר
דר' שי שפי מתארח אצל פרופ' קרסו: microTESE
דר' שי שפי מתארח אצל ענת הראל: אזואוספרמיה

אזואוספרמיה לא-חסימתית (Nonobstructive Azoospermia)

מצב זה נובע מכישלון האשכים לייצר זרע. הסיבות לכך מגוונות, ויכולות להיות מולדות ו/או גנטיות, לעיתים מיוחסות לדליות האשך או חסרות סיבה ברורה, או מסיבות נרכשות כמחלות, זיהומים, תרופות, טיפולים כימותרפיים והקרנות. למרות שבמצב זה אין תאי זרע בנוזל הזרע, בחלק לא מבוטל מהגברים האזואוספרמיים ניתן למצוא זרע ברקמת האשך באמצעות ניתוח. ממחקרים רבים ברור לנו כיום, כי אם קיימים מוקדים מיקרוסקופיים של ייצור זרע בתוך אשך כושל, לא ניתן לחזות מראש את מיקומם בתוך האשך. מסיבות אלו, פותחה טכניקה ניתוחית מיקרוכירורגית להפקת זרע, שלה 2 מטרות עיקריות: לאפשר סקירה נרחבת של רקמת האשך מחד, תוך סיכון מינימלי לגרימת נזק נוסף, מאידך. הטכניקה פורסמה לראשונה ע"י דר' Peter Schlegel מניו-יורק בשנת 1999, ומאז מהווה את חוד-החנית בניתוחי גברים הסובלים מאזואוספרמיה לא-חסימתית. ואכן, כיום זהו הניתוח הנבחר בכל המרכזים המובילים בעולם לפוריות הגבר. כדי להשיג את התוצאות המקוות, המנתח חייב להיות בעל הכשרה מיוחדת וארוכה, דבר שלא ניתן למצוא אצל כל אלה המתיימרים לבצע ניתוח מורכב זה. בנוסף, יש להבין כי הניתוח מהווה את השלב האחרון בתהליך. שם המשחק הוא "אופטימיזציית סיכויים", ובמהלכו, לפני ההגעה לניתוח יבדקו בדקדקנות כל גורמי הרקע של הגבר האזואוספרמי, וישקלו שינוי באורח החיים, טיפול תרופתי, או אפילו ניתוח מקדים. כך, למשל, אצל גברים מסויימים עשויה להיות תועלת מתיקון וריקוצלה לפני הפקת זרע מיקרוכירורגית (ואצל מיעוטם, יכול תיקון מיקרוכירורגי של וריקוצלה לבוא במקום הפקת זרע).

בניתוח הנקרא Microsurgical Dissection TESE (או בקיצור: microTESE), מעטפת האשך נפתחת על בסיס ציר הרוחב או האורך שלו, וכל רקמתו נחשפת. בעזרת מיקרוסקופ ניתוחי מיוחד מבוצעת סריקה מסודרת ונרחבת של האשך.

קיימים מספר הבדלים בין השיטות, המקנים ל-microTESE המודרני עדיפות בולטת על-פני ה-TESE הקונבנציונלי (רגיל):
א. דגימת רקמת האשך אינה שרירותית או מקרית (רנדומלית). הטכניקה הניתוחית שונה לגמרי מ-TESE רגיל: במקום לבצע חתכים בודדים באופן שרירותי במעטפת האשך, ולדגום את הרקמה שנמצאת מייד מתחתם, ב-microTESE מבוצע חתך נרחב במעטפת החיצונית של האשך. חתך זה אינו פוגע ברקמת האשך עצמה, ומאפשר חשיפה מצויינת וסריקת רקמת אשך נרחבת יותר לאין-שיעור. יתרון זה מאפשר למצוא זרע גם במקרים הקשים ביותר, בהם קיימים רק מוקדים מועטים של ייצור זרע באשך.
ב. השימוש במיקרוסקופ מאפשר לזהות אבוביות (צינוריות זרע) בודדות בעלות מראה תקין, שלהן סיכוי גבוה יותר להכיל זרע. בצורה זו נשלחות למעבדה פיסות רקמת אשך זעירות, ונמנעת הסרה של נפח משמעותי מהאשך, כמו שעלול לקרות בטכניקה שאיננה מיקרוכירורגית.
ג. למרות הסריקה הנרחבת, סה"כ נפח הרקמה שנכרת נמוך בהרבה מ-TESE רגיל עם ביופסיות מרובות, וכתוצאה, הסיכוי לסיבוכים הורמונליים (ירידה קבועה ברמת טסטוסטרון) נמוך משמעותית.

באופן כללי, הסיכוי המירבי למציאת זרע בקבוצה זו הנו 50-60%, כאשר הטכניקה הניתוחית היא microTESE. כאשר מחלקים לתת-קבוצות, הרי שבגברים אזואוספרמיים על רקע תסמונת קליינפלטר (Klinefelter Syndrome) הסיכוי יכול להגיע לכ-70%, ובגברים אזואוספרמיים על רקע טיפולים כמוטרפיים / הקרנות הסיכוי יורד עד 40-45%. בנוסף, קיימים גורמים אחרים, היכולים להשפיע על סיכוי זה. פרמטרים אלו נידונים באופן פרטני לגבי כל גבר בזמן ייעוץ במרפאה.
מנותחים לא מועטים מגיעים לדר' שפי כתקווה האחרונה לניתוח חוזר, אם מכיוון שהניתוח הקודם לא בוצע בגישה מיקרוכירורגית, ואם מכיוון שבוצע בצורה לא אופטימאלית. דר' שפי גאה בהצלחותיו בניתוחים חוזרים, ובניתוחים מוצלחים אחרים בתנאים מקדימים קשים, חלקם בגברים שרופאים אחרים סרבו לנתח.

כאמור, בכל מרכזי פוריות הגבר המובילים בעולם (ארה"ב ומערב אירופה), הטכניקה הניתוחית הנבחרת היא microTESE, בגלל סיכוי גבוה יותר למציאת זרע, וסיכוי למציאת תאי זרע רבים יותר. טענות אלו הוכחו גם במחקרים בהם נמצא זרע ב-microTESE אחרי כשלון ב-TESE.
בנוסף, העדינות הרבה שמעניק השימוש במיקרוסקופ ניתוחי ב-microTESE, גורמת לפגיעה מינימלית באשך. ברוב המכריע של המקרים, מדובר בפגיעה הפיכה, עם חזרת רמות טסטוסטרון לנורמה עד 12-18 חודשים לאחר הניתוח.
מחד, יתרון זה מאפשר לבצע ניתוח חוזר, במידה שנמצא זרע ונוצל כולו לצורך IVF. מאידך, הסריקה הנרחבת של רקמת האשך מביאה לכך, שככלל, אי הצלחה במציאת זרע בשיטה זו, מהווה כיום "סוף פסוק".
שלא כמו TESE קונבנציונלי, שהוא ניתוח קצר וקל לביצוע, microTESE הוא ניתוח מיקרוכירורגי מורכב. גורמים המגבילים שימוש נרחב יותר ב-microTESE, קשורים לדרישות סף שלא ניתן להתפשר עליהן: הכשרה ארוכה של המנתח (רק בחו"ל), ציוד יקר (בייחוד מיקרוסקופ ניתוחי), צורך ברופא נוסף (עוזר מנתח), וזמן חדר-ניתוח ארוך יותר.

אזואוספרמיה חסימתית (Obstructive Azoospermia)

במצב זה הזרע מיוצר באשכים אך חסימה בדרכי הזרע מונעת את יציאתו. הסיבות יכולות להיות מולדות (כגון אצל נשאי הגן CFTR – ציסטיק פיברוזיס), או נרכשות, למשל בעקבות דלקות בדרכי הזרע ובערמונית.

בניתוח הנקרא Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration (או בקיצור: MESA), נפתח שק האשכים, מזוהה יותרת-האשך, ובאמצעות המיקרוסקופ הניתוחי מופקים תאי זרע נעים בכמות גדולה (לרוב מדובר בסדר גודל של מיליונים). חלק מזערי מהזרע שהופק יכול לשמש מיידית להפריה חוץ-גופית, בעוד שחלקו המכריע מוקפא, ויכול שמש לכל מחזורי ההפריה המלאכותית שלהם יזדקקו בני הזוג בעתיד. הניתוח מאפשר להפיק זרע בכמות גדולה,ובכך להימנע מניתוחים חוזרים בעתיד. ניתוח זה עדיף לרוב על פני אפשרות של דיקור בלבד ("שאיבת זרע"),  בו מופקת כמות תאי זרע מוגבלת וללא תנועה בחלקה, המתקבלת ע"י פרוצדורה הקרויה Testicular Sperm Aspiration (או בקיצור: TESA).

לרוב, שיעור ההצלחה בהפקת זרע בגברים הסובלים מחסימה עומד על 100%. אולם, קיימים מקרים, בהם קיימת הפרעה נלווית גם בייצור הזרע, בנוסף להפרעה חסימתית, ואז שיעורי ההצלחה נמוכים יותר, ומחייבים היערכות נוספת.

בשני הניתוחים המיקרוכירורגיים שתוארו לעיל, אלחוש מקומי של חבל הזרע והחתך הניתוחי מביאים לכך שרוב המנותחים מתעוררים מהניתוח ללא כאבים. זמן החלמה ממוצע מניתוחים אלה עומד על ימים בודדים עד שבוע.

54 שאלות גולשים בהמשך העמוד

18 ביולי 2010

ספירת זרע אפס ו- FSH גבוה

בס"ד

שלום,

בעלי ביצע 2 ספירות זרע (בהפרש של חודש אחת מהשניה) ובשתיהן התוצאה: אפס.

מצ"ב תוצאות הפרופיל ההורמונלי שלו:
3.8 mIU/mL LH

FSH 24.7 mIU/mL

PROLACTIN 10 ng/ml

TSH 4.08 uIU/ml

T4- FREE 1.1 ng/dL

TESTOSTERONE- TOTAL 3.20 ng/ml

עפ"י תוצאות בדיקות אלו מה הסיכוי שיימצא זרע ברקמת האשך? (היינו אצל רופא שרק מלהסתכל על התוצאות שציינתי לעיל אמר שהסיכויים נמוכים ושכדאי לשקול גיבוי מתורם, האם כך הדבר???)

2. במידה והסיכויים נמוכים האם יש איזשהוא טיפול הורמונלי שניתן לתת על מנת לעודד ייצור זרע אפילו ברמה נמוכה מאוד על מנת שכן יימצא זרע ברקמת האשך?

המון תודה,

שבוע טוב ובשורות טובות.

admin
שלום,
3 ממצאים עיקריים עולים מהבדיקות החלקיות ששלחת:
1. אזואוספרמיה (היעדר זרע בזירמה)
2. FSH גבוה
3. T נמוך
מצד אחד, חשוב לקחת בחשבון שיש להשלים בירור אנדרולוגי, וכי המידע שהעברת הוא רק חלק ממנו.
מצד שני, ניתן להסיק בבטחון יחסי, טרם השלמת הבירור, שמדובר באזואוספרמיה לא-חסימתית. כלומר: נראה שמדובר בהפרעה משמעותית בייצור הזרע על רקע כשלון אשכים. במרבית מקרים אלה, אין כל תועלת במתן טיפול תרופתי כזה או אחר. לאחר השלמת הבירור, יש לנסות להפיק זרע ע"י ניתוח באשך. בניגוד למידע שקיבלת, הסיכויים לכך לא מבוטלים, ועומדים על 50-60%, בתנאי שמשתמשים בטכניקה הניתוחית המתאימה. המצב זה, השיטה המודרנית ביותר, בעלת הסיכויים הטבעים ביותרלמציאת זרע (כנ"ל), וזו שפוגעת במידה המינימלית ביותר באשך, היא microTESE

בברכה,
דר' שי שפי
23 באוקטובר 2010

TESA

דר' שפי שלום ,
אני אמור לעבור TESA ביום ראשון הקרוב – ממה שאני מבין מקריאת החומר באתר כנראה שזה לא הניתוח שאני צריך ולהלן הפרטים : בבדיקת זרע ראשונה לא נצפו כלל תאי זרע ובבדקית זרע שנייה נמצא תא זרע יחיד ללא תנועה ובעל מורפולוגיה פתולוגית , פרט לכך כל הפרמטרים של בדיקת הזרע תקינים (PH , נפח וכו' ) כמו כן בדיקות US אשכים , קריוטיפ וחסרים בכרומוזם Y התקבלו תקינות – מה ההליך (הכנראה כירורגי) שייתן את הסיכוי הגבוהה ביותר למציאת זרע במקרה שלי – והאם TESA במקרה זה מיותר , דרך אגב לפי ההסבר של האורולוג שיינתח אותי הוא יבצע שני חתכים באורך של 3 ס"מ ליד כל אשך וידגום כמה פיסות מכל אחד מהם – ולפי התיאורים באינטרנט זה לא כל כך עונה להגדרה של TESA .
לתשובתך המהירה אודה – וסליחה על המגילה שכתבתי.

admin
שלום,
נראה שהבעייה שלך היא אזואוספרמיה לא-חסימתית.
לפי התיאור שלך, הניתוח שאתה עומד לעבור הוא TESE קונבנציונלי. זהו ניתוח מיושן יותר מה-microTESE המודרני, בו סיכויים גבוהים יותר למצוא תאי זרע, ובמספרים גבוהים יותר.
מכיוון שבניתוח הקונבנציונלי הדגימות מועטות ונלקחות באופן רנדומלי, לא מעט תלוי במזל.
מקווה שאכן יתמזל מזלך, וימצאו תאי זרע.
בברכה,
דר' שי שפי
17 בדצמבר 2010

צינתור ע"י דר' גת

אני עברתי ניתוח TESE ולא נמצאו זרעים בכלל
נאמר לי שהריקמה מתה ולא יכולה להתחדש
ידוע לי שיש לי וריקוצלה דרגה 1 ונאמר לי שצינתור יכול לעזור לי לחידוש הזרע כי לא נכנס לי חמצן לאשכים
האם צינתור בשיטת גת גורן רלבנטי לבעיה ויכולה לעזור לי והאם כדי להיכנס לזה בכול מקרה(למקרה שאולי אני יוכל להביא ילדים לעולם)

admin
שלום,
1. יש כיום ניתוח מודרני ומוצלח מ-TESE, עם סיכוי טוב יותר למצוא זרע: microTESE.
2. צינתור הוא טיפול ישן בוריקוצלה. גם כאן קיימת אופציה מודרנית וטובה יותר: מיקרוכירורגיה.
ההחלטה דורשת הערכה מורכבת. מומלץ לבצעה אצל אנדרולוג.
בברכה,
דר' שי שפי
19 בדצמבר 2010

אי פיריון הגבר

השאלה שלי: לבעלי היה בגיל 16 ניתוח דחוף עקב אשך שהתהפך במקום וקשרו אותו. היום אנחנו נשואים 5 + ללא ילדים בהפריה חוץ גופית השגנו הריון שלצערנו נגמר לא טוב, ניתן להוסיף שהכמות הזרע תקינה התנועתיות לא תקינה, ורובם פתולוגים כך אמרו בבדיקת זרע ועוד עציין שהשפיכה שלו חלשה מאוד יוצא בקושי כמה טיפות למרות שהיה צעיר הביא ביד כמו שאומרים היתה לו זרימה יפה כך הוא טוען השאלה שלי אם יש טיפול או להמשיך בטיפולים.

admin
שלום,
יתכן שקיימת בעייה שגם ניתנת לטיפול.
בכל מקרה, הדבר מחייב בירור אנדרולוגי מלא, שאמור להתבצע במקביל לבירור ולטיפול שלך.
בברכה,
דר' שי שפי
29 בדצמבר 2010

חוסר תאי זרע בבדיקה

מדובר בבחור בן 35 שעבר תאונת דרכים וכיום הינו משותק מגובה t3-4 לפני הפגיעה היה נשוי ונולדה בת בצורה ספונטנית
היום הוא רוצה עוד ילד ( יש לו שותפה )ובבדיקת זרע שעבר לא נצפו תאי זרע בנוזל הזירמה ראוי לציין שהפקת הזרע בוצע האמצעות גירוי חשמלי.
שאלתי, האם בעקבות הפגיעה והשיתוק הנלווה לכך
יש השלכה שלילית על הפקת הזרע.

admin
שלום,
לעתים מופיעה גם הידרדרות בייצור הזרע, בנוסף להפרעה בשפיכה, אצל נפגעי עמ"ש.
יש לבצע בירור אנדרולוגי, ולהחליט על אפשרויות הטיפול בהתאם.
בברכה,
דר' שי שפי

שאלות נוספות בנושא: אזואוספרמיה: הפקת זרע מיקרוכירורגית (מיקרו טסה / microTESE או MESA)

לחצו על הלינקים וצפו בשאלות של גולשים בנושאים השונים