אזואוספרמיה: הפקת זרע מיקרוכירורגית (מיקרו טסה / microTESE או MESA)

מיקרו טסה או מסה (MESA)?

כ- 1% מכלל הגברים, וכ- 10-15% מהגברים הפונים למרפאה לפוריות הגבר, סובלים מבעיית העדר זרע בזירמה, ואינם יכולים להביא ילדים לעולם ללא התערבות כירורגית. בעייה זו קרויה אזואוספרמיה, והיא נקבעת על סמך שתי בדיקות זרע לפחות.
במרבית המקרים, לפי המידע שהצטבר בבירור האנדרולוגי, ניתן להבדיל בין אזואוספרמיה לא-חסימתית לאזואוספרמיה חסימתית, ולהתאים מראש את סוג הניתוח הדרוש (מיקרו טסה או מסה).
במיעוט המקרים, רק לפי הממצאים בחדר הניתוח, ניתן יהיה לבחור בניתוח המתאים.

מיקרוטסה - microTESE - דר' שי שפי במגזין של אושרת קוטלר
דר' שי שפי מתארח אצל פרופ' קרסו: microTESE
דר' שי שפי מתארח אצל ענת הראל: אזואוספרמיה

אזואוספרמיה לא-חסימתית (Nonobstructive Azoospermia)

מצב זה נובע מכישלון האשכים לייצר זרע. הסיבות לכך מגוונות, ויכולות להיות מולדות ו/או גנטיות, לעיתים מיוחסות לדליות האשך או חסרות סיבה ברורה, או מסיבות נרכשות כמחלות, זיהומים, תרופות, טיפולים כימותרפיים והקרנות. למרות שבמצב זה אין תאי זרע בנוזל הזרע, בחלק לא מבוטל מהגברים האזואוספרמיים ניתן למצוא זרע ברקמת האשך באמצעות ניתוח. ממחקרים רבים ברור לנו כיום, כי אם קיימים מוקדים מיקרוסקופיים של ייצור זרע בתוך אשך כושל, לא ניתן לחזות מראש את מיקומם בתוך האשך. מסיבות אלו, פותחה טכניקה ניתוחית מיקרוכירורגית להפקת זרע, שלה 2 מטרות עיקריות: לאפשר סקירה נרחבת של רקמת האשך מחד, תוך סיכון מינימלי לגרימת נזק נוסף, מאידך. הטכניקה פורסמה לראשונה ע"י דר' Peter Schlegel מניו-יורק בשנת 1999, ומאז מהווה את חוד-החנית בניתוחי גברים הסובלים מאזואוספרמיה לא-חסימתית. ואכן, כיום זהו הניתוח הנבחר בכל המרכזים המובילים בעולם לפוריות הגבר. כדי להשיג את התוצאות המקוות, המנתח חייב להיות בעל הכשרה מיוחדת וארוכה, דבר שלא ניתן למצוא אצל כל אלה המתיימרים לבצע ניתוח מורכב זה. בנוסף, יש להבין כי הניתוח מהווה את השלב האחרון בתהליך. שם המשחק הוא "אופטימיזציית סיכויים", ובמהלכו, לפני ההגעה לניתוח יבדקו בדקדקנות כל גורמי הרקע של הגבר האזואוספרמי, וישקלו שינוי באורח החיים, טיפול תרופתי, או אפילו ניתוח מקדים. כך, למשל, אצל גברים מסויימים עשויה להיות תועלת מתיקון וריקוצלה לפני הפקת זרע מיקרוכירורגית (ואצל מיעוטם, יכול תיקון מיקרוכירורגי של וריקוצלה לבוא במקום הפקת זרע).

בניתוח הנקרא Microsurgical Dissection TESE (או בקיצור: microTESE), מעטפת האשך נפתחת על בסיס ציר הרוחב או האורך שלו, וכל רקמתו נחשפת. בעזרת מיקרוסקופ ניתוחי מיוחד מבוצעת סריקה מסודרת ונרחבת של האשך.

קיימים מספר הבדלים בין השיטות, המקנים ל-microTESE המודרני עדיפות בולטת על-פני ה-TESE הקונבנציונלי (רגיל):
א. דגימת רקמת האשך אינה שרירותית או מקרית (רנדומלית). הטכניקה הניתוחית שונה לגמרי מ-TESE רגיל: במקום לבצע חתכים בודדים באופן שרירותי במעטפת האשך, ולדגום את הרקמה שנמצאת מייד מתחתם, ב-microTESE מבוצע חתך נרחב במעטפת החיצונית של האשך. חתך זה אינו פוגע ברקמת האשך עצמה, ומאפשר חשיפה מצויינת וסריקת רקמת אשך נרחבת יותר לאין-שיעור. יתרון זה מאפשר למצוא זרע גם במקרים הקשים ביותר, בהם קיימים רק מוקדים מועטים של ייצור זרע באשך.
ב. השימוש במיקרוסקופ מאפשר לזהות אבוביות (צינוריות זרע) בודדות בעלות מראה תקין, שלהן סיכוי גבוה יותר להכיל זרע. בצורה זו נשלחות למעבדה פיסות רקמת אשך זעירות, ונמנעת הסרה של נפח משמעותי מהאשך, כמו שעלול לקרות בטכניקה שאיננה מיקרוכירורגית.
ג. למרות הסריקה הנרחבת, סה"כ נפח הרקמה שנכרת נמוך בהרבה מ-TESE רגיל עם ביופסיות מרובות, וכתוצאה, הסיכוי לסיבוכים הורמונליים (ירידה קבועה ברמת טסטוסטרון) נמוך משמעותית.

באופן כללי, הסיכוי המירבי למציאת זרע בקבוצה זו הנו 50-60%, כאשר הטכניקה הניתוחית היא microTESE. כאשר מחלקים לתת-קבוצות, הרי שבגברים אזואוספרמיים על רקע תסמונת קליינפלטר (Klinefelter Syndrome) הסיכוי יכול להגיע לכ-70%, ובגברים אזואוספרמיים על רקע טיפולים כמוטרפיים / הקרנות הסיכוי יורד עד 40-45%. בנוסף, קיימים גורמים אחרים, היכולים להשפיע על סיכוי זה. פרמטרים אלו נידונים באופן פרטני לגבי כל גבר בזמן ייעוץ במרפאה.
מנותחים לא מועטים מגיעים לדר' שפי כתקווה האחרונה לניתוח חוזר, אם מכיוון שהניתוח הקודם לא בוצע בגישה מיקרוכירורגית, ואם מכיוון שבוצע בצורה לא אופטימאלית. דר' שפי גאה בהצלחותיו בניתוחים חוזרים, ובניתוחים מוצלחים אחרים בתנאים מקדימים קשים, חלקם בגברים שרופאים אחרים סרבו לנתח.

כאמור, בכל מרכזי פוריות הגבר המובילים בעולם (ארה"ב ומערב אירופה), הטכניקה הניתוחית הנבחרת היא microTESE, בגלל סיכוי גבוה יותר למציאת זרע, וסיכוי למציאת תאי זרע רבים יותר. טענות אלו הוכחו גם במחקרים בהם נמצא זרע ב-microTESE אחרי כשלון ב-TESE.
בנוסף, העדינות הרבה שמעניק השימוש במיקרוסקופ ניתוחי ב-microTESE, גורמת לפגיעה מינימלית באשך. ברוב המכריע של המקרים, מדובר בפגיעה הפיכה, עם חזרת רמות טסטוסטרון לנורמה עד 12-18 חודשים לאחר הניתוח.
מחד, יתרון זה מאפשר לבצע ניתוח חוזר, במידה שנמצא זרע ונוצל כולו לצורך IVF. מאידך, הסריקה הנרחבת של רקמת האשך מביאה לכך, שככלל, אי הצלחה במציאת זרע בשיטה זו, מהווה כיום "סוף פסוק".
שלא כמו TESE קונבנציונלי, שהוא ניתוח קצר וקל לביצוע, microTESE הוא ניתוח מיקרוכירורגי מורכב. גורמים המגבילים שימוש נרחב יותר ב-microTESE, קשורים לדרישות סף שלא ניתן להתפשר עליהן: הכשרה ארוכה של המנתח (רק בחו"ל), ציוד יקר (בייחוד מיקרוסקופ ניתוחי), צורך ברופא נוסף (עוזר מנתח), וזמן חדר-ניתוח ארוך יותר.

אזואוספרמיה חסימתית (Obstructive Azoospermia)

במצב זה הזרע מיוצר באשכים אך חסימה בדרכי הזרע מונעת את יציאתו. הסיבות יכולות להיות מולדות (כגון אצל נשאי הגן CFTR – ציסטיק פיברוזיס), או נרכשות, למשל בעקבות דלקות בדרכי הזרע ובערמונית.

בניתוח הנקרא Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration (או בקיצור: MESA), נפתח שק האשכים, מזוהה יותרת-האשך, ובאמצעות המיקרוסקופ הניתוחי מופקים תאי זרע נעים בכמות גדולה (לרוב מדובר בסדר גודל של מיליונים). חלק מזערי מהזרע שהופק יכול לשמש מיידית להפריה חוץ-גופית, בעוד שחלקו המכריע מוקפא, ויכול שמש לכל מחזורי ההפריה המלאכותית שלהם יזדקקו בני הזוג בעתיד. הניתוח מאפשר להפיק זרע בכמות גדולה,ובכך להימנע מניתוחים חוזרים בעתיד. ניתוח זה עדיף לרוב על פני אפשרות של דיקור בלבד ("שאיבת זרע"),  בו מופקת כמות תאי זרע מוגבלת וללא תנועה בחלקה, המתקבלת ע"י פרוצדורה הקרויה Testicular Sperm Aspiration (או בקיצור: TESA).

לרוב, שיעור ההצלחה בהפקת זרע בגברים הסובלים מחסימה עומד על 100%. אולם, קיימים מקרים, בהם קיימת הפרעה נלווית גם בייצור הזרע, בנוסף להפרעה חסימתית, ואז שיעורי ההצלחה נמוכים יותר, ומחייבים היערכות נוספת.

בשני הניתוחים המיקרוכירורגיים שתוארו לעיל, אלחוש מקומי של חבל הזרע והחתך הניתוחי מביאים לכך שרוב המנותחים מתעוררים מהניתוח ללא כאבים. זמן החלמה ממוצע מניתוחים אלה עומד על ימים בודדים עד שבוע.

54 שאלות גולשים בהמשך העמוד

5 בינואר 2011

בדיקת זרע

בבדיקת הזרע של בעלי כתוב
שלא נמצאו תאי זרע, בוצע סכרוז ממושך במהירות גבוהה?!
האם יש טיפול לזה?!

admin
שלום,
ראשית, יש לחזור על הבדיקה ולהשלים בירור אנדרולוגי מלא.
שנית, בחלק לא מבוטל מהמקרים, אפילו אם מדובר באזואוספרמיה לא-חסימתית, ימצא זרע.
הניתוחים המודרנים והמוצלחים ביותר לבעיה זו מנצלים טכניקות מיקרוכירורגיות.
בברכה,
דר' שי שפי
11 במאי 2011

ניתוח TESA חוזר

אני עשית כבר פעמיים ניתוח TESA גם באסותא וגם באסף הרופא ואני רוצה לעבור פעם שלישית את הניתוח רציתי לדעת רק לפני כן אני ידגיש שבפעם הראשונה עשיתי אך לא מצאו ובפעם השניה מצאו זרוענים צעירים שאלתי היא האם כדאי לנסות פעם שלישית לפני לקיחת תרומת זרע ב. האם לדעתך הסיכון גבוה מאד בפעם השלישית או שאין הבדל בסיכון בין הפעם הראשונה לשניה או השלישית אודה לך מראש על ההתיחסות

admin
שלום,
במידה שמדובר באזואוספרמיה לא-חסימתית, אין ברירה אלא לנסות בניתוח. אמנם העובדה שמצאו בפעם הקודמת היא לטובתך, אך אינה מבטיחה הצלחה של 100%.
מבין האפשרויות הקיימות, הסיכוי למצוא זרע, ובכמויות גדולות יותר, גבוה משמעותית בשימוש ב-microTESE.
בברכה,
דר' שי שפי
25 ביוני 2011

TESE

שלום רב אני עברתי ניתוח TESE לפני 10 ימים ונמצאו אצלי כמות זרע בודדים האישה עברה הפריה ומקווה שזה יקלט
השאלה שלי אני כבר 10 ימים אחרי הניתוח נכון הכאב כבר פחת בהרבה אבל אחרי שבוע מהניתוח אני שם לב שיורד דם ומופרשים נוזלים בכמות יותר גדולה מהימים הראשונים אחרי הניתוח האם זה נורמלי וכמה זמן זה יימשך

admin
שלום,
אתה צריך לפנות למנתח שלך.
בברכה,
דר' שי שפי
7 ביולי 2011

ניתוח טסה

שלום רציתי לדעת יש לי בעיה בזרע מצאו בבדיקת הלוספרם40% שברים והבנתי מהאורולוג שלי שהוצאת זרע מהאשך יכולה לפתור את בעיית השבריםהאם זה נכון?
בתודה מראש

admin
שלום,
במצבים מסויימים יתכן יתרון בכך.
יש צורך להשלים הערכה מלאה, ולהתייחס לכל הנתונים הספיציפיים שלך.
בברכה,
דר' שי שפי
17 בנובמבר 2011

אזואוספרמיה- צורך בביצוע ניתוח

שלום רב,

אני ובעלי מטופלים במרפאת פוריות לאחר שביצענו בדיקות זרע ונמצא כי הריכוז נמוך (0-1 בבדיקה הראשונה ובודדים בשנייה). הבדיקה ההורמונלית של בעלי תקינה, הוא עשה אולטרסאונד ונמצא כי הוא סובל מוריקוצל. כמו כן נאמר לנו כי אין סימן לכך שמדובר באזואוספרמיה חסימתית וכי רב הסיכויים שמדובר בלא חסימתית. מאחר והסבירו לנו כי הסיכוי שטיפול בוריקוצל יפתור את הבעייה הוא נמוך ביותר (מאחר וריכוז הזרע נמוך במיוחד) אנו בדרך להתחלת טיפול ב- IVF כמו כן נאמר לנו שמאחר ונמצאו זרעים בודדים אין צורך בניתוח כירורגי להוצאת הזרע ורק אם הטיפול לא יצליח (לא תהיה הפרייה), ניתן יהיה לנסות שנית בדרך של ניתוח או טיפול בוריקוצל.
שאלתי היא האם אין יתרונות לבצע ניתוח כירורגי להוצאת זרע מהאשך כבר בהליך הראשון, הן מבחינת איכות הזרע והן מבחינת הכמות? (אני חוששת מהליך הטיפול של ההורמונים והשאיבה, האין זה משמעותי "לחסוך" סיבוב שני של ההליך??)
כמו כן רציתי לשאול האם גם אתה סבור כי הסיכוי שטיפול בוריקוצל יעזור הוא נמוך ביותר?

תודה רבה

admin
שלום,
1. מקריאת פנייתך, עולה בבירור שבעלך לא עבר את הבירור האנדרולוגי המיטבי.
2. מבחינה פרקטית, גברים שלהם תאי זרע בודדים בזירמה (אזואוספרמיה וירטואלית) כמעט זהים לאלה הסובלים מאזואוספרמיה. לא נדיר שלעתים לא ימצאו תאי זרע כלל בגברים אלה.
3. מכיוון שטיפול IVF אינו טיפול של מה-בכך עבור האישה, במקרים עם בעיית זרע חמורה כשלכם, יש לתכנן את הטיפול כך שיהיה הגיבוי המקסימלי האפשרי מבחינת הזרע, לעתים כולל אפשרות לניתוח. להבדיל, תכנון טיפול כמו אצלכם ("ניתן יהיה לנסות שנית"), מעלה תהיות קשות, ושאלותיך הגיוניות מאוד.
4. במקרים מסויימים, ניתוח וריקוצלה הוא בהחלט אופציה מומלצת, ויש לכך יותר מסיבה אחת.
בברכה,
דר' שי שפי

שאלות נוספות בנושא: אזואוספרמיה: הפקת זרע מיקרוכירורגית (מיקרו טסה / microTESE או MESA)

לחצו על הלינקים וצפו בשאלות של גולשים בנושאים השונים