אזואוספרמיה: הפקת זרע מיקרוכירורגית (מיקרו טסה / microTESE או MESA)

מיקרו טסה או מסה (MESA)?

כ- 1% מכלל הגברים, וכ- 10-15% מהגברים הפונים למרפאה לפוריות הגבר, סובלים מבעיית העדר זרע בזירמה, ואינם יכולים להביא ילדים לעולם ללא התערבות כירורגית. בעייה זו קרויה אזואוספרמיה, והיא נקבעת על סמך שתי בדיקות זרע לפחות.
במרבית המקרים, לפי המידע שהצטבר בבירור האנדרולוגי, ניתן להבדיל בין אזואוספרמיה לא-חסימתית לאזואוספרמיה חסימתית, ולהתאים מראש את סוג הניתוח הדרוש (מיקרו טסה או מסה).
במיעוט המקרים, רק לפי הממצאים בחדר הניתוח, ניתן יהיה לבחור בניתוח המתאים.

מיקרוטסה - microTESE - דר' שי שפי במגזין של אושרת קוטלר
דר' שי שפי מתארח אצל פרופ' קרסו: microTESE
דר' שי שפי מתארח אצל ענת הראל: אזואוספרמיה

אזואוספרמיה לא-חסימתית (Nonobstructive Azoospermia)

מצב זה נובע מכישלון האשכים לייצר זרע. הסיבות לכך מגוונות, ויכולות להיות מולדות ו/או גנטיות, לעיתים מיוחסות לדליות האשך או חסרות סיבה ברורה, או מסיבות נרכשות כמחלות, זיהומים, תרופות, טיפולים כימותרפיים והקרנות. למרות שבמצב זה אין תאי זרע בנוזל הזרע, בחלק לא מבוטל מהגברים האזואוספרמיים ניתן למצוא זרע ברקמת האשך באמצעות ניתוח. ממחקרים רבים ברור לנו כיום, כי אם קיימים מוקדים מיקרוסקופיים של ייצור זרע בתוך אשך כושל, לא ניתן לחזות מראש את מיקומם בתוך האשך. מסיבות אלו, פותחה טכניקה ניתוחית מיקרוכירורגית להפקת זרע, שלה 2 מטרות עיקריות: לאפשר סקירה נרחבת של רקמת האשך מחד, תוך סיכון מינימלי לגרימת נזק נוסף, מאידך. הטכניקה פורסמה לראשונה ע"י דר' Peter Schlegel מניו-יורק בשנת 1999, ומאז מהווה את חוד-החנית בניתוחי גברים הסובלים מאזואוספרמיה לא-חסימתית. ואכן, כיום זהו הניתוח הנבחר בכל המרכזים המובילים בעולם לפוריות הגבר. כדי להשיג את התוצאות המקוות, המנתח חייב להיות בעל הכשרה מיוחדת וארוכה, דבר שלא ניתן למצוא אצל כל אלה המתיימרים לבצע ניתוח מורכב זה. בנוסף, יש להבין כי הניתוח מהווה את השלב האחרון בתהליך. שם המשחק הוא "אופטימיזציית סיכויים", ובמהלכו, לפני ההגעה לניתוח יבדקו בדקדקנות כל גורמי הרקע של הגבר האזואוספרמי, וישקלו שינוי באורח החיים, טיפול תרופתי, או אפילו ניתוח מקדים. כך, למשל, אצל גברים מסויימים עשויה להיות תועלת מתיקון וריקוצלה לפני הפקת זרע מיקרוכירורגית (ואצל מיעוטם, יכול תיקון מיקרוכירורגי של וריקוצלה לבוא במקום הפקת זרע).

בניתוח הנקרא Microsurgical Dissection TESE (או בקיצור: microTESE), מעטפת האשך נפתחת על בסיס ציר הרוחב או האורך שלו, וכל רקמתו נחשפת. בעזרת מיקרוסקופ ניתוחי מיוחד מבוצעת סריקה מסודרת ונרחבת של האשך.

קיימים מספר הבדלים בין השיטות, המקנים ל-microTESE המודרני עדיפות בולטת על-פני ה-TESE הקונבנציונלי (רגיל):
א. דגימת רקמת האשך אינה שרירותית או מקרית (רנדומלית). הטכניקה הניתוחית שונה לגמרי מ-TESE רגיל: במקום לבצע חתכים בודדים באופן שרירותי במעטפת האשך, ולדגום את הרקמה שנמצאת מייד מתחתם, ב-microTESE מבוצע חתך נרחב במעטפת החיצונית של האשך. חתך זה אינו פוגע ברקמת האשך עצמה, ומאפשר חשיפה מצויינת וסריקת רקמת אשך נרחבת יותר לאין-שיעור. יתרון זה מאפשר למצוא זרע גם במקרים הקשים ביותר, בהם קיימים רק מוקדים מועטים של ייצור זרע באשך.
ב. השימוש במיקרוסקופ מאפשר לזהות אבוביות (צינוריות זרע) בודדות בעלות מראה תקין, שלהן סיכוי גבוה יותר להכיל זרע. בצורה זו נשלחות למעבדה פיסות רקמת אשך זעירות, ונמנעת הסרה של נפח משמעותי מהאשך, כמו שעלול לקרות בטכניקה שאיננה מיקרוכירורגית.
ג. למרות הסריקה הנרחבת, סה"כ נפח הרקמה שנכרת נמוך בהרבה מ-TESE רגיל עם ביופסיות מרובות, וכתוצאה, הסיכוי לסיבוכים הורמונליים (ירידה קבועה ברמת טסטוסטרון) נמוך משמעותית.

באופן כללי, הסיכוי המירבי למציאת זרע בקבוצה זו הנו 50-60%, כאשר הטכניקה הניתוחית היא microTESE. כאשר מחלקים לתת-קבוצות, הרי שבגברים אזואוספרמיים על רקע תסמונת קליינפלטר (Klinefelter Syndrome) הסיכוי יכול להגיע לכ-70%, ובגברים אזואוספרמיים על רקע טיפולים כמוטרפיים / הקרנות הסיכוי יורד עד 40-45%. בנוסף, קיימים גורמים אחרים, היכולים להשפיע על סיכוי זה. פרמטרים אלו נידונים באופן פרטני לגבי כל גבר בזמן ייעוץ במרפאה.
מנותחים לא מועטים מגיעים לדר' שפי כתקווה האחרונה לניתוח חוזר, אם מכיוון שהניתוח הקודם לא בוצע בגישה מיקרוכירורגית, ואם מכיוון שבוצע בצורה לא אופטימאלית. דר' שפי גאה בהצלחותיו בניתוחים חוזרים, ובניתוחים מוצלחים אחרים בתנאים מקדימים קשים, חלקם בגברים שרופאים אחרים סרבו לנתח.

כאמור, בכל מרכזי פוריות הגבר המובילים בעולם (ארה"ב ומערב אירופה), הטכניקה הניתוחית הנבחרת היא microTESE, בגלל סיכוי גבוה יותר למציאת זרע, וסיכוי למציאת תאי זרע רבים יותר. טענות אלו הוכחו גם במחקרים בהם נמצא זרע ב-microTESE אחרי כשלון ב-TESE.
בנוסף, העדינות הרבה שמעניק השימוש במיקרוסקופ ניתוחי ב-microTESE, גורמת לפגיעה מינימלית באשך. ברוב המכריע של המקרים, מדובר בפגיעה הפיכה, עם חזרת רמות טסטוסטרון לנורמה עד 12-18 חודשים לאחר הניתוח.
מחד, יתרון זה מאפשר לבצע ניתוח חוזר, במידה שנמצא זרע ונוצל כולו לצורך IVF. מאידך, הסריקה הנרחבת של רקמת האשך מביאה לכך, שככלל, אי הצלחה במציאת זרע בשיטה זו, מהווה כיום "סוף פסוק".
שלא כמו TESE קונבנציונלי, שהוא ניתוח קצר וקל לביצוע, microTESE הוא ניתוח מיקרוכירורגי מורכב. גורמים המגבילים שימוש נרחב יותר ב-microTESE, קשורים לדרישות סף שלא ניתן להתפשר עליהן: הכשרה ארוכה של המנתח (רק בחו"ל), ציוד יקר (בייחוד מיקרוסקופ ניתוחי), צורך ברופא נוסף (עוזר מנתח), וזמן חדר-ניתוח ארוך יותר.

אזואוספרמיה חסימתית (Obstructive Azoospermia)

במצב זה הזרע מיוצר באשכים אך חסימה בדרכי הזרע מונעת את יציאתו. הסיבות יכולות להיות מולדות (כגון אצל נשאי הגן CFTR – ציסטיק פיברוזיס), או נרכשות, למשל בעקבות דלקות בדרכי הזרע ובערמונית.

בניתוח הנקרא Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration (או בקיצור: MESA), נפתח שק האשכים, מזוהה יותרת-האשך, ובאמצעות המיקרוסקופ הניתוחי מופקים תאי זרע נעים בכמות גדולה (לרוב מדובר בסדר גודל של מיליונים). חלק מזערי מהזרע שהופק יכול לשמש מיידית להפריה חוץ-גופית, בעוד שחלקו המכריע מוקפא, ויכול שמש לכל מחזורי ההפריה המלאכותית שלהם יזדקקו בני הזוג בעתיד. הניתוח מאפשר להפיק זרע בכמות גדולה,ובכך להימנע מניתוחים חוזרים בעתיד. ניתוח זה עדיף לרוב על פני אפשרות של דיקור בלבד ("שאיבת זרע"),  בו מופקת כמות תאי זרע מוגבלת וללא תנועה בחלקה, המתקבלת ע"י פרוצדורה הקרויה Testicular Sperm Aspiration (או בקיצור: TESA).

לרוב, שיעור ההצלחה בהפקת זרע בגברים הסובלים מחסימה עומד על 100%. אולם, קיימים מקרים, בהם קיימת הפרעה נלווית גם בייצור הזרע, בנוסף להפרעה חסימתית, ואז שיעורי ההצלחה נמוכים יותר, ומחייבים היערכות נוספת.

בשני הניתוחים המיקרוכירורגיים שתוארו לעיל, אלחוש מקומי של חבל הזרע והחתך הניתוחי מביאים לכך שרוב המנותחים מתעוררים מהניתוח ללא כאבים. זמן החלמה ממוצע מניתוחים אלה עומד על ימים בודדים עד שבוע.

54 שאלות גולשים בהמשך העמוד

17 בינואר 2012

איכות זרע

שלום דר' שפי ביצעתי השבחה החודש והתשובה בדגימת הזרע היא זרימה צמיגה מאוד
יש הרבה גרגור דרבי והרבה מאוד תאי זרע אבנורמלים ללא תנועה
מספר תאי זרע קטן מאוד הפרמטר של דוגמת הזרע 5.5 לפני השבחה ו0.6 אחרי שאלתי מה הטיפול ואך אוכל להכנס להריון אודה על קבלת עצה כיצד להמשיך הלאה

admin
שלום,
יש להעביר נתונים מלאים של בדיקת זרע.
בברכה,
דר' שי שפי
24 בינואר 2012

מיקרו

אנחנו אחרי ששה טיפולים כושלים של הפריה חוץ גופית. בעלי עבר 4 tese והרופא המומחה של המחלקה שטופלנו בה לא מסכים לעשות עוד tese . אז האם בעלייכול לעבור מיקרו תיזי ? ומה הסיכון בלעשות כמה פעמים את אותו הניתוח?
וכמה בערך עולה כל תהליך זה כולל הפריה חוץ גופית?
ואשמח אם תענה לי כי אנחנו גרים רחוק מהמרפאה שלך כך שזה קשה לנו להגיע רחוק כדי שתענה לנו.
תודה מראש

admin
שלום,
לא ניתן לענות לשאלותיך ללא בירור מסודר.
לקביעת ייעוץ ראי עמוד צור קשר.
בברכה,
דר' שי שפי
10 במרץ 2012

תסמונת קלייפנטר

דר' שלום,לפני מס' שנים אובחנה התסמונת אצל בעלי לאחר שלא הצלחנו להביא ילדים.בזכות ביה"ח הדסה עין כרם הצלחנו אך עם תרומת זרע,למרות שבניתוח באשכים נמצאו 5 זרעים שכולם הופרו אך לא הניבו הריון.שאלתי היא האם יש משהו שניתן לעשות או שעלינו להפנים שבעלי לא יוכל לייצר זרע לעולם ולא נוכל להיכנס להריון באופן טבעי..

admin
שלום,
באמצעות טיפולים מתקדמים, ובייחוד microTESE, גם גברים עם תסמונת קליינפלטר יכולים להפוך לאבות לצאצאים ביולוגיים.
בברכה,
דר' שי שפי
15 באפריל 2012

תסמונת קליינפלטר לצד בדיקת זרע

שלום אני כבר פניתי אליך וקיבלתי תשובה, השאלה שלי והיה ומצאו זרע מה הסיכוי שהתסמונת שלי עוברת לילדיי וגם עשיתי ביופסיה ולא נמצא וגם בדיקת זרע וגם שם המחסן ריק בקיצור הרופאים לא נותנים סיכוי ועוד השתמשו במילה עקר האם יש לי סיכוי טוב למצוא זרע ב מיקרו טסה ואם כן האם הוא צריך לעבור השבחה כדי שיהיה ניתן להזריע אני מאוד ישמח אם תחזיר לי תשובה למייל תודה ישראל

admin
שלום,
כמו שכבר כתבתי, הסיכוי למצוא זרע בתסמונת קליינפלטר גבוה משמעותית עם מיקרוטסה.
זרע שנמצא בשיטות כאלה טוב לשימוש רק ב-IVF (הפרייה חוץ גופית).
הסיכוי להעביר התסמונת לצאצאים זניח, וכדאי לקבל ייעוץ גנטי בנושא.
בברכה,
דר' שי שפי
8 במאי 2012

ניתוח mictotese

שלום,
קראתי עכשיו באתרכם על הניתוח כאפשרות למציאת זרע במקרה של בעיית ייצור זרע.
לא הצלחתי להבין מהכתוב האם מבצעים ניתוח שכזה בישראל.
תודה רבה!
לילך.

ד"ר שי שפי

כמובן. אני מבצע את הניתוח בארץ ובאופן סדיר מספר שנים, בשיעורי הצלחה מקבילים למוסדות המובילים בעולם.


בברכה,
ד"ר שי שפי

שאלות נוספות בנושא: אזואוספרמיה: הפקת זרע מיקרוכירורגית (מיקרו טסה / microTESE או MESA)

לחצו על הלינקים וצפו בשאלות של גולשים בנושאים השונים